A incidência e a prevalência da insuficiência cardíaca crónica estão positivamente correlacionadas com a idade, embora existam outros factores de risco como a obesidade, a diabetes e a hipertensão. Para além do tratamento das doenças subjacentes existentes, o reconhecimento precoce da insuficiência cardíaca é um fator importante. Atualmente, está disponível uma vasta gama de medidas de intervenção. Para além da terapia medicamentosa com o chamado “Quarteto Fantástico”, outros pilares do tratamento incluem dispositivos e factores de estilo de vida.
O Dr. Matthias Paul, responsável pela insuficiência cardíaca e pela cardiologia hospitalar no Hospital Cantonal de Lucerna, apresentou uma panorâmica actualizada da prevenção primária, secundária e terciária da insuficiência cardíaca [1]. Ao contrário da insuficiência cardíaca aguda, em que o coração deixa subitamente de bombear sangue suficiente para o corpo (por exemplo, após um ataque cardíaco), a insuficiência cardíaca crónica desenvolve-se durante um período de tempo mais longo. Inicialmente, pode passar despercebida. No entanto, se o desempenho do coração continuar a diminuir, mais cedo ou mais tarde aparecerão sintomas visíveis. A insuficiência cardíaca crónica ocorre principalmente em pessoas idosas. Enquanto a prevalência em pessoas com menos de 55 anos é inferior a 1%, a insuficiência cardíaca afecta uma em cada dez pessoas com mais de 70 anos [2].
Se houver suspeita de insuficiência cardíaca, determine o NTproBNP
A insuficiência cardíaca crónica é uma síndrome clínica que pode ter diferentes causas. Análises multivariadas mostraram que a diabetes, a hipertensão, a fibrilhação auricular, a doença coronária e o sedentarismo são factores de risco independentes para a insuficiência cardíaca [2]. Outros factores de risco incluem o excesso de peso (obesidade), o tabagismo e o consumo de álcool. “Podemos conseguir muito melhorando a prevenção”, sublinhou o Dr. Paul [1]. Em termos de factores de estilo de vida, o exercício regular é um fator importante, sublinhou o orador. Especificamente, a recomendação é incorporar 150-300 minutos de exercício de média intensidade (64-76% FCmax) ou 75-150 minutos de exercício de alta intensidade (77-95% FCmax) na vida quotidiana [1]. É também importante reconhecer a insuficiência cardíaca numa fase precoce, antes de os doentes apresentarem sintomas, explicou o orador, acrescentando: “A forma mais fácil de a reconhecer é através da elevação dos péptidos natriuréticos” [1]. Em doentes com vários factores de risco (por exemplo, pessoas com mais de 60 anos com doenças subjacentes predisponentes), recomenda-se, portanto, a determinação regular do NT-proBNP. Se o NT-proBNP for ≤125 pg/ml, a insuficiência cardíaca pode ser quase certamente excluída, explicou o orador.
Informe-se ativamente sobre possíveis indícios de insuficiência cardíaca
Os sinais e sintomas clássicos da insuficiência cardíaca crónica são bem conhecidos (Quadro 1) . A experiência tem demonstrado que é importante perguntar ativamente aos doentes se têm tido uma queda de rendimento ou outros sintomas que possam indicar insuficiência cardíaca. Os doentes atribuem frequentemente estes sintomas ao processo natural de envelhecimento. Segundo o Dr. Paul [1], um dos grupos de doentes em que a insuficiência cardíaca deve ser considerada é o dos doentes com DPOC. Por vezes, os episódios de insuficiência cardíaca aguda são mal interpretados como exacerbações da DPOC, explicou o orador [1].
Utilizar opções de tratamento multimodal
O Dr. Paul salienta que podem ser tomadas várias medidas para combater a insuficiência cardíaca [1]. Para além da medicação e dos dispositivos/terapêutica interventiva, as medidas relacionadas com o estilo de vida também desempenham um papel importante. “O que muitas vezes é um pouco esquecido é a reabilitação”, diz o orador, acrescentando: “O exercício físico também ajuda os doentes idosos com insuficiência cardíaca” [1]. Atualmente, as clínicas também oferecem, por exemplo, programas de reabilitação em ambulatório. No que diz respeito à terapia medicamentosa, uma terapia combinada com o chamado Quarteto Fantástico é atualmente considerada a opção de tratamento mais eficaz, independentemente da fração de ejeção. Concretamente, isto significa utilizar um beta-bloqueador e um inibidor SGLT-2 num primeiro passo, um inibidor da ECA ou um inibidor da neprilisina do recetor da angiotensina (ARNI) num segundo passo e um antagonista do recetor de mineralocorticóides (MRA) num terceiro passo. Entretanto, o lema é que esta combinação de quatro fármacos deve ser iniciada o mais rapidamente possível, uma vez que os benefícios já começam a materializar-se nos primeiros 30 dias após o início da terapêutica. Recomenda-se a titulação até à dose máxima tolerada, explicou o orador [1]. O que fazer se os doentes sofrerem de hipotensão? Isso é frequente, especialmente em pacientes com insuficiência cardíaca avançada, disse o Dr. Paul. Se a hipotensão não for sintomática, não há necessidade de alterar a terapêutica da insuficiência cardíaca [1]. Se a pressão arterial for considerada demasiado baixa sem sintomas, recomenda primeiro repetir a medição e, se necessário, efetuar uma medição de 24 horas [1]. Os doentes com tensão arterial baixa e sintomas associados podem ser transferidos para outros medicamentos que não sejam absolutamente necessários e que tenham um efeito de redução da tensão arterial. “Se a tensão arterial continuar baixa e os sintomas estiverem presentes, o primeiro passo é reduzir os diuréticos”, aconselha o Dr. Paul [1]. Só então os outros medicamentos devem ser ajustados; inicialmente reduza a dose para metade e, se possível, mantenha os quatro. Para os pacientes com ICFEr, o palestrante recomendou a mudança de um IECA para uma combinação fixa de sacubitril/valsartan [1]. É importante fazer um intervalo de 36 horas entre as duas combinações, caso contrário existe o risco de angioedema. A experiência tem demonstrado que a maioria dos doentes com insuficiência cardíaca grave que tomam a combinação fixa de sacubitril/valsartan têm significativamente menos sintomas e uma melhor qualidade de vida, referiu o Dr. Paul. Os estudos também demonstraram que os doentes vivem mais tempo e morrem menos frequentemente de morte súbita cardíaca [1]. Os resultados do grande estudo multicêntrico controlado e aleatório PARADIGM-HF [8] foram particularmente decisivos neste contexto.
Literatura:
- McMurray JJ, et al.: PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014; 371(11): 993–1004.
- «Chronische Herzinsuffizienz: Prävention, Früherkennung und Behandlung», Dr. med. Matthias Paul, SGAIM Frühjahrskongress, 29.–31.05.2024.
- Ruiz-García A, et al.: Heart Failure Prevalence Rates and Its Association with Other Cardiovascular Diseases and Chronic Kidney Disease: SIMETAP-HF Study. J Clin Med 2023 Jul 26; 12(15): 4924.
- McDonagh TA, et al.: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021; 42: 3599–3726.
- McDonagh TA, et al.: ESC Scientific Document Group. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2023; 44(37): 3627–3639.
- Reddy YNV, et al.: A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation 2018; 138(9): 861–870.
- Formiga F, et al.: Diagnosis of heart failure with preserved ejection fraction: a systematic narrative review of the evidence. Heart Fail Rev 2024; 29(1): 179–189.
- ESC Pocket Guidelines, https://leitlinien.dgk.org, (último acesso em 19/06/2024).
HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(7): 26–27 (publicado em 22.7.24, antes da impressão)
CARDIOVASC 2024; 23(2): 18–20
