La incidencia y prevalencia de la insuficiencia cardiaca crónica están positivamente correlacionadas con la edad, aunque existen otros factores de riesgo como la obesidad, la diabetes y la hipertensión. Además del tratamiento de las enfermedades subyacentes existentes, el reconocimiento precoz de la insuficiencia cardiaca es un factor importante. Hoy en día se dispone de una amplia gama de medidas intervencionistas. Además de la terapia farmacológica con los llamados “Cuatro Fantásticos”, otros pilares del tratamiento son los dispositivos y los factores relacionados con el estilo de vida.
El Dr. Matthias Paul, jefe de insuficiencia cardiaca y cardiología hospitalaria del Hospital Cantonal de Lucerna, ofreció una visión actualizada de la prevención primaria, secundaria y terciaria de la insuficiencia cardiaca [1]. A diferencia de la insuficiencia cardíaca aguda, en la que el corazón deja repentinamente de bombear suficiente sangre al organismo (por ejemplo, tras un infarto), la insuficiencia cardíaca crónica se desarrolla a lo largo de un periodo de tiempo más prolongado. Al principio puede pasar desapercibida. Sin embargo, si el rendimiento del corazón sigue disminuyendo, tarde o temprano aparecerán síntomas perceptibles. La insuficiencia cardíaca crónica se da principalmente en personas mayores. Mientras que la prevalencia en personas menores de 55 años es inferior al 1%, la insuficiencia cardíaca afecta a una de cada diez personas mayores de 70 años [2].
Si se sospecha insuficiencia cardiaca, determinar NTproBNP
La insuficiencia cardiaca crónica es un síndrome clínico que puede tener diferentes causas. Los análisis multivariantes han demostrado que la diabetes, la hipertensión, la fibrilación auricular, la enfermedad coronaria y un estilo de vida sedentario son factores de riesgo independientes de la insuficiencia cardiaca [2]. Otros factores de riesgo son tener mucho sobrepeso (obesidad), fumar y consumir alcohol. “Podemos conseguir mucho mejorando la prevención”, subraya el Dr. Paul [1]. En cuanto a los factores relacionados con el estilo de vida, el ejercicio regular es un factor importante, subrayó el ponente. En concreto, la recomendación es incorporar a la vida diaria 150-300 minutos de ejercicio de intensidad media (64-76% FCmáx) o 75-150 minutos de ejercicio de alta intensidad (77-95% FCmáx) [1]. También es importante reconocer la insuficiencia cardiaca en una fase temprana, antes de que los pacientes sean sintomáticos, explicó el ponente, y añadió: “La forma más fácil de reconocerla es por la elevación de los péptidos natriuréticos” [1]. Por ello, en pacientes con varios factores de riesgo (por ejemplo, mayores de 60 años con enfermedades subyacentes predisponentes), se recomienda determinar regularmente el NTproBNP. Si el NT-proBNP es ≤125 pg/ml, puede descartarse casi con seguridad la insuficiencia cardiaca, explicó el ponente.
Indagar activamente sobre posibles indicios de insuficiencia cardiaca
Los signos y síntomas clásicos de la insuficiencia cardiaca crónica son bien conocidos (Tabla 1) . La experiencia ha demostrado que es importante preguntar activamente a los pacientes si han experimentado un descenso del rendimiento u otros síntomas que pudieran indicar una insuficiencia cardiaca. Los pacientes suelen atribuir dichos síntomas al proceso natural de envejecimiento. Uno de los grupos de pacientes en los que debe tenerse en cuenta la insuficiencia cardiaca es el de los enfermos de EPOC, informó el Dr. Paul [1]. A veces los episodios agudos de insuficiencia cardiaca se interpretan erróneamente como exacerbaciones de EPOC, explicó el ponente [1].
Utilización de opciones de tratamiento multimodal
El Dr. Paul subraya que pueden tomarse diversas medidas para contrarrestar la insuficiencia cardiaca [1]. Además de la medicación y los dispositivos/terapia intervencionista, las medidas relacionadas con el estilo de vida también desempeñan un papel nada desdeñable. “Lo que a menudo se olvida un poco es la rehabilitación”, afirma el ponente, y añade: “El ejercicio también ayuda a los pacientes mayores con insuficiencia cardíaca” [1]. Hoy en día, las clínicas también ofrecen programas de rehabilitación ambulatoria, por ejemplo. En cuanto al tratamiento farmacológico, actualmente se considera que la terapia combinada con los llamados Cuatro Fantásticos es la opción terapéutica más eficaz, independientemente de la fracción de eyección. Concretamente, esto significa utilizar un betabloqueante y un inhibidor de SGLT-2 en un primer escalón, un inhibidor de la ECA o un inhibidor de la neprilisina del receptor de angiotensina (IRA) en un segundo escalón y un antagonista del receptor de mineralocorticoides (ARM) en un tercer escalón. Mientras tanto, el lema es que esta combinación de cuatro fármacos debe iniciarse lo antes posible, ya que los beneficios empiezan a materializarse en los primeros 30 días tras el inicio de la terapia. Se recomienda titular hasta la dosis máxima tolerada, explicó el ponente [1]. ¿Qué hacer si los pacientes sufren hipotensión? Esto ocurre a menudo, sobre todo en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, dijo el Dr. Paul. Si la hipotensión no es sintomática, no es necesario cambiar el tratamiento de la insuficiencia cardíaca [1]. Si se detecta una tensión arterial demasiado baja sin síntomas, recomienda repetir primero la medición y, si es necesario, realizar una medición de 24 horas [1]. A los pacientes con tensión arterial baja y síntomas asociados se les puede cambiar a otros medicamentos que no sean absolutamente necesarios y que tengan un efecto reductor de la tensión arterial. “Si la tensión arterial sigue siendo baja y hay síntomas, el primer paso es reducir los diuréticos”, aconsejó el Dr. Paul [1]. Sólo entonces deben ajustarse los demás medicamentos; inicialmente, reducir la dosis a la mitad y, si es posible, mantener las cuatro. Para los pacientes con IC-FEr, el ponente recomendó cambiar de un IECA a una combinación fija de sacubitril/valsartán [1]. Es importante hacer un descanso de 36 horas entre ambos, ya que de lo contrario existe riesgo de angioedema. La experiencia ha demostrado que la mayoría de los pacientes con IC-FEr que toman la combinación fija de sacubitril/valsartán tienen muchos menos síntomas y una mejor calidad de vida, informó el Dr. Paul. Los estudios también han demostrado que los pacientes viven más tiempo y mueren con menos frecuencia de muerte súbita cardiaca [1]. Los resultados del gran estudio multicéntrico controlado y aleatorizado PARADIGM-HF [8] fueron especialmente decisivos en este contexto.
Literatura:
- McMurray JJ, et al.: PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014; 371(11): 993–1004.
- «Chronische Herzinsuffizienz: Prävention, Früherkennung und Behandlung», Dr. med. Matthias Paul, SGAIM Frühjahrskongress, 29.–31.05.2024.
- Ruiz-García A, et al.: Heart Failure Prevalence Rates and Its Association with Other Cardiovascular Diseases and Chronic Kidney Disease: SIMETAP-HF Study. J Clin Med 2023 Jul 26; 12(15): 4924.
- McDonagh TA, et al.: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021; 42: 3599–3726.
- McDonagh TA, et al.: ESC Scientific Document Group. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2023; 44(37): 3627–3639.
- Reddy YNV, et al.: A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation 2018; 138(9): 861–870.
- Formiga F, et al.: Diagnosis of heart failure with preserved ejection fraction: a systematic narrative review of the evidence. Heart Fail Rev 2024; 29(1): 179–189.
- ESC Pocket Guidelines, https://leitlinien.dgk.org, (última consulta: 19/06/2024).
HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(7): 26–27 (publicado el 22.7.24, antes de impresión)
CARDIOVASC 2024; 23(2): 18–20
