Enfermedades hipertensivas en el embarazo

Durante el embarazo, la progesterona provoca un descenso de la tensión arterial. Fisiológicamente, esto puede atribuirse, por un lado, al aumento de la capacidad vascular venosa (dilatación del sistema vascular con un aumento aún insuficiente del volumen sanguíneo materno) y, por otro, a un retorno venoso insuficiente de la sangre al corazón. Durante un embarazo fisiológico, la tensión arterial desciende unos 10 mmHg. La presión más baja se alcanza alrededor de la semana 24 de embarazo. La presión arterial baja en reposo no es patológica, sino sólo un síntoma acompañante en el embarazo.

Regulación de la presión arterial durante el embarazo

Durante el embarazo, la progesterona provoca un descenso de la tensión arterial. Fisiológicamente, esto puede atribuirse, por un lado, al aumento de la capacidad vascular venosa (dilatación del sistema vascular con un aumento aún insuficiente del volumen sanguíneo materno) y, por otro, a un retorno venoso insuficiente de la sangre al corazón. Durante un embarazo fisiológico, la tensión arterial desciende unos 10 mmHg. La presión más baja se alcanza alrededor de la semana 24 de embarazo. La presión arterial baja en reposo no es patológica, sino sólo un síntoma acompañante en el embarazo. Sin embargo, se ha demostrado una relación directa entre el peso al nacer y el descenso de la tensión arterial al ponerse de pie (ortostatismo) en las últimas etapas del embarazo.

Enfermedades hipertensivas en el embarazo

La hipertensión arterial en el embarazo se define como una tensión arterial en una paciente embarazada de >140/90 mmHg. Incluso el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA), cuya nueva definición define la hipertensión arterial en pacientes no embarazadas a partir de una tensión arterial de 130/80 mmHg, se ha ceñido al límite superior de 140/90 mmHg al definir la hipertensión en el embarazo.

Los trastornos hipertensivos que pueden existir en el embarazo incluyen la hipertensión arterial preexistente con subtipos de hipertensión crónica esencial/secundaria, hipertensión de bata blanca e hipertensión enmascarada; la hipertensión gestacional, que se produce después de la semana 20 de embarazo; y la preeclampsia, que puede ser nueva o presentarse como eclampsia propiónica en presencia de hipertensión preexistente. Las definiciones de las distintas formas de hipertensión se resumen en la tabla 1.

Las enfermedades hipertensivas en el embarazo se dan hasta en un 6-8% y siguen siendo la causa más común de muerte materna y causan mortalidad perinatal hasta en un 35%. La incidencia de la preeclampsia en Alemania ronda el 2%. Las embarazadas con hipertensión de bata blanca tienen un mayor riesgo de preeclampsia (RR 5,4) y de parto pequeño para la edad gestacional (RR 2,47) y prematuro (RR 2,86).

Medición de la presión arterial durante el embarazo

La tensión arterial debe medirse con un manguito adaptado a la circunferencia de la parte superior del brazo tras un periodo de descanso suficiente, idealmente sin la presencia de personal médico o de enfermería y en posición sentada. Para excluir una diferencia lateral, la tensión arterial debe medirse principalmente una vez en ambos brazos. Las mediciones ambulatorias de la tensión arterial se recomiendan especialmente para los trastornos hipertensivos del embarazo.

Tratamiento de la tensión arterial en el embarazo

En principio, el tratamiento no farmacológico debe recomendarse prioritariamente en todos los casos. Éstas incluyen una reducción del contenido de sodio de la dieta, reposo en cama de corta duración en posición lateral izquierda, actividad física regular, una dieta equilibrada y abstinencia absoluta de alcohol y nicotina. Si estas medidas no conducen a una reducción adecuada de la tensión arterial, está indicada una terapia farmacológica adicional. Si la presión sanguínea se reduce demasiado rápido o demasiado bajo, es posible que se produzca una infraperfusión placentaria y, por tanto, un daño fetal agudo. Las mujeres embarazadas con hipertensión arterial de >160/120 mmHg presentan un mayor riesgo de preeclampsia, apoplejía, insuficiencia renal y parto prematuro.

Durante mucho tiempo no estuvo claro si las mujeres embarazadas con hipertensión leve se beneficiaban del tratamiento antihipertensivo. En mujeres con hipertensión leve, se ha demostrado en estudios anteriores que la administración de antihipertensivos reduce el riesgo de desarrollar hipertensión grave, pero ha surgido la preocupación de que el tratamiento de la hipertensión en el embarazo pueda aumentar el riesgo de bajo peso del bebé al nacer.

En los dos últimos años, dos importantes estudios, ambos publicados en el New England Journal of Medicine, han aportado nuevos resultados sobre la cuestión del control de la tensión arterial en las mujeres embarazadas: Tras los análisis de los estudiosCHIPS(estudio sobre el control de la hipertensión en el embarazo) y CHAP(proyecto sobre hipertensión crónica y embarazo), se han modificado o se modificarán las directrices para el control de la tensión arterial en el embarazo.

El estudio CHIPS fue un ensayo controlado aleatorio multicéntrico en el que participaron 987 mujeres entre la semana 14 y 33 de embarazo. Los criterios de inclusión fueron una presión arterial diastólica de ≥90 a ≤105 mmHg o de ≥85 a ≤105 mmHg con antihipertensivos. Las mujeres embarazadas fueron distribuidas aleatoriamente en un grupo con una presión arterial diastólica <100 mmHg (control menos estricto) y un grupo con una presión arterial diastólica <85 mmHg (control más estricto). El 75% de los participantes en el estudio padecían hipertensión crónica. El estudio quería determinar si un control “menos estricto” de la presión arterial diastólica en comparación con un control “estricto” de la presión arterial diastólica podría reducir el riesgo de resultados adversos para el bebé sin aumentar el riesgo de problemas para la madre. La pérdida del embarazo por muerte perinatal se produjo en ambos grupos en un 3% aproximadamente. La necesidad de cuidados intensivos neonatales tampoco difirió entre los grupos. El criterio de valoración secundario, las complicaciones maternas, no fue significativamente diferente [1].

El estudio CHAP fue un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico que incluyó a 2408 mujeres embarazadas. En este estudio, se comparó un brazo con ajustes más estrictos de la presión arterial con RR sistólica <140/90 mmHg con un brazo con ajustes menos estrictos de la presión arterial con RR sistólica <160/105 mmHg. Las pacientes tratadas activamente tuvieron un número significativamente menor de acontecimientos del criterio de valoración primario (preeclampsia con características graves hasta dos semanas después del parto, parto prematuro inducido por fármacos antes de la semana 35 de embarazo, desprendimiento de la placenta, muerte del feto/recién nacido) que el grupo de control (30,2% frente a 37%). El riesgo relativo de estas complicaciones del embarazo se redujo en un 18% con un tratamiento más estricto de la hipertensión (cociente de riesgos ajustado 0,82; p<0,001). Las complicaciones cardiovasculares graves en la madre o las complicaciones graves en el recién nacido (criterios de valoración secundarios) tendieron a producirse con menor frecuencia en el grupo de tratamiento activo, pero no de forma significativa. El tratamiento de la hipertensión no tuvo un efecto significativo sobre el bajo peso al nacer por debajo del percentil 10 [2]. La tabla 2 enumera los antihipertensivos y su dosificación que son adecuados en el embarazo.

El nifidipino retard, la alfa-metildopa y el labetalol (sólo en Austria y Suiza, no comercializado en Alemania) son la primera elección. Una dosis única de nifidipino retard puede reducir la tensión arterial de forma más eficaz que una dosis única de labetalol o metildopa [3]. También son posibles los bloqueantes selectivos de los receptores beta1. Sin embargo, hay que señalar aquí el mayor riesgo de restricción del crecimiento fetal y de bloqueo AV en el niño. La dihidralazina oral ya no es la primera opción para bajar la tensión arterial en el embarazo en algunas directrices, ya que puede provocar una marcada refextaquicardia y dolor de cabeza. Sin embargo, con un tratamiento concomitante de dosis bajas de betabloqueantes, la taquicardia puede controlarse bien a menudo.

Los diuréticos no deben utilizarse como antihipertensivos en el embarazo, ya que pueden conducir potencialmente a un deterioro de la perfusión uteroplacentaria por una reducción adicional del volumen plasmático. Los inhibidores de la ECA y los antagonistas AT1 están contraindicados en el embarazo. Pueden provocar oligohidramnios, insuficiencia renal aguda en el recién nacido y malformaciones. Deben interrumpirse cuando se conozca el embarazo. Lo ideal es que las mujeres en tratamiento con inhibidores de la ECA o antagonistas AT1 utilicen métodos anticonceptivos.

Los antihipertensivos intravenosos se utilizan para la hipertensión arterial grave. Inicialmente se inyectan lentamente en forma de bolo, seguido de una administración continua a través de un perfusor. El urapidil, el labetalol y la dihidralazina son los agentes intravenosos de elección en este caso. La tabla 3 enumera los antihipertensivos y su dosificación adecuados para el tratamiento agudo de las enfermedades graves de la tensión arterial en el embarazo.

El estudio HYPITAT-II investigó si el parto o la espera entre la semana 34 y 37 de embarazo es mejor para la madre y el niño con hipertensión arterial moderada al final del embarazo. El síndrome de dificultad respiratoria aguda fue más frecuente entre los bebés del grupo de parto rápido, mientras que las complicaciones maternas no fueron significativamente diferentes.

Por lo tanto, la entrega inmediata rutinaria no parece justificada. Puede considerarse una estrategia de estrecha vigilancia hasta el término, o el parto si la situación clínica empeora. Sin embargo, después de la semana 37 de embarazo es más preferible el parto [4].

Preeclampsia

La definición de preeclampsia figura en el cuadro 1. Las causas de la preeclampsia no se conocen con claridad. Se habla de que la implantación del trofoblasto se ve perjudicada, por lo que los vasos sanguíneos de la decidua no se remodelan y dilatan como es realmente necesario durante el embarazo [5]. Las mujeres con preeclampsia presentan niveles séricos alterados de PlGF (factor de crecimiento placentario) y sFlt-1 (tirosina quinasa-1 soluble similar al fms, también receptor-1 del VEGF). Además, la detección de los niveles de PlGF y/o sFlt-1 en sangre puede diferenciar un embarazo normal de otro asociado a la preeclampsia incluso antes de la aparición de los síntomas clínicos [6]. Para una relación sFlt-1:PlGF de ≤38, se halló un valor predictivo negativo del 99,3% para la exclusión de la preeclampsia en la semana siguiente. Sin embargo, el valor predictivo positivo de una relación sFlt-1:PlGF de >38 fue sólo del 36,7% para el diagnóstico, con una sensibilidad del 66,2% y una especificidad del 83,1% [6]. Así pues, la proporción sFlt-1:PlGF es especialmente adecuada para excluir la preeclampsia, pero no para realizar un diagnóstico definitivo. Los factores de riesgo de la preeclampsia se enumeran en la tabla 4.

Paradójicamente, el tabaquismo se ha asociado a una reducción del riesgo de preeclampsia en varios estudios [7,8].

Para la profilaxis de la preeclampsia, todas las pacientes de riesgo deben recibir AAS 100-150 mg/día a partir de la 11ª semana de embarazo. El estudio ASPRE pudo demostrar que esta estrategia puede reducir el riesgo de preeclampsia [9]. Las estatinas no pueden reducir el riesgo de preeclampsia. La única terapia causal para la preeclampsia es el parto. Además, es necesario un buen control de la tensión arterial y una estrecha vigilancia de la paciente, ya que la preeclampsia puede convertirse en eclampsia, que se acompaña de convulsiones. Por lo tanto, en caso de preeclampsia, la profilaxis anticonvulsiva debe administrarse al inicio del parto o de la inducción del parto con 6 g de sulfato de magnesio al 10% durante 20 min, y después 2 g/h como perfusor. Como profilaxis del síndrome de dificultad respiratoria, se recomienda betametasona el día 1 y el día 2 a una dosis de 12 mg cada uno (i.m./i.v.) para favorecer la madurez pulmonar.

Otra complicación es el síndrome HELLP. HELLP es un acrónimo de los hallazgos de laboratorio más importantes y típicos: hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y recuento bajo de plaquetas.

Hipertensión durante el embarazo y riesgo cardiovascular y renal posterior

En comparación con los embarazos con una tensión arterial normal, un trastorno de la tensión arterial en el embarazo predice un mayor riesgo de desarrollar un factor de riesgo cardiovascular. Las mujeres que habían sufrido preeclampsia desarrollaron hipertensión crónica con una edad media de unos 45 años, frente a una edad media de 50 años, en las mujeres que tuvieron una tensión arterial normal durante el embarazo. La preeclampsia también aumenta el riesgo a largo plazo de insuficiencia renal que requiere diálisis, derrame cerebral e infarto de miocardio. El riesgo de ESKD aumenta en el embarazo con preeclampsia con un riesgo relativo de 4,7. Si hay más de dos embarazos con preeclampsia, el riesgo relativo es de 15,5 [5].

Seguimiento tras trastornos hipertensivos del embarazo

Tres meses después del parto, debe hacerse una presentación nefrológica con medición de la proteinuria, la función renal, el hemograma y los valores hepáticos en caso de enfermedad hipertensiva en el embarazo. La presión arterial debe controlarse anualmente, ya que es más frecuente desarrollar hipertensión que requiera tratamiento más adelante. Debe realizarse una revisión nefrológica y cardiológica cada cinco años debido al aumento del riesgo cardiovascular tras la preeclampsia.

Mensajes para llevar a casa

• La enfermedad hipertensiva en el embarazo incluye la hipertensión arterial preexistente (hipertensión crónica esencial/secundaria, hipertensión de bata blanca e hipertensión enmascarada), la hipertensión gestacional y la preeclampsia (nueva o como coágulo).
• La enfermedad hipertensiva durante el embarazo es un embarazo de alto riesgo para el bebé y la madre.
• La hipertensión arterial debe tratarse a partir de valores de >140/90 mmHg en el embarazo. El objetivo de presión arterial es de 130/80 mmHg (aunque las directrices siguen dando recomendaciones bastante diferentes en este sentido).
• Los antihipertensivos de primera elección en el embarazo son el nifidipino retard, la alfa metildopa y el labetalol.

Literatura:

1. Magee LA, et al.: The CHIPS Randomized Controlled Trial (Control of Hypertension in Pregnancy Study): Is Severe Hypertension Just an Elevated Blood Pressure? Hypertension 2016; 68(5): 1153–1159.
2. Tita AT, et al.: Treatment for Mild Chronic Hypertension during Pregnancy. N Engl J Med 2022; 386(19): 1781–1792.
3. Easterling T, et al.: Oral antihypertensive regimens (nifedipine retard, labetalol, and methyldopa) for management of severe hypertension in pregnancy: an open-label, randomised controlled trial. The Lancet 2019; 394(10203): 1011–1021.
4. Broekhuijsen K, et al.: Immediate delivery versus expectant monitoring for hypertensive disorders of pregnancy between 34 and 37 weeks of gestation (HYPITAT-II): an open-label, randomised controlled trial. The Lancet 2015; 385(9986): 2492–2501.
5. Vikse BE, et al.: Preeclampsia and the risk of end-stage renal disease. N Engl J Med 2008; 359(8): 800–809.
6. Zeisler H, et al.: Predictive Value of the sFlt-1:PlGF Ratio in Women with Suspected Preeclampsia. N Engl J Med 2016; 374(1): 13–22.
7. Cnattingius S, et al.: The paradoxical effect of smoking in preeclamptic pregnancies: smoking reduces the incidence but increases the rates of perinatal mortality, abruptio placentae, and intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol 1997; 177(1): 156–161.
8. Marcoux S, et al.: The effect of cigarette smoking on the risk of preeclampsia and gestational hypertension. American Journal of Epidemiology 1989; 130(5): 950–957.
9. Rolnik DL, et al.: Aspirin versus Placebo in Pregnancies at High Risk for Preterm Preeclampsia. N Engl J Med 2017; 377(7): 613–622.

CARDIOVASC 2024; 23(2): 4–7