Malattie ipertensive in gravidanza

Durante la gravidanza, il progesterone provoca un calo della pressione sanguigna. Fisiologicamente, ciò può essere attribuito da un lato all’aumento della capacità vascolare venosa (dilatazione del sistema vascolare con un aumento ancora insufficiente del volume sanguigno materno) e dall’altro a un ritorno venoso insufficiente del sangue al cuore. Durante una gravidanza fisiologica, la pressione sanguigna si abbassa di circa 10 mmHg. La pressione più bassa si raggiunge intorno alla 24esima settimana di gravidanza. La pressione arteriosa bassa a riposo non è patologica, ma solo un sintomo di accompagnamento in gravidanza.

Regolazione della pressione sanguigna durante la gravidanza

Durante la gravidanza, il progesterone provoca un calo della pressione sanguigna. Fisiologicamente, ciò può essere attribuito da un lato all’aumento della capacità vascolare venosa (dilatazione del sistema vascolare con un aumento ancora insufficiente del volume sanguigno materno) e dall’altro a un ritorno venoso insufficiente del sangue al cuore. Durante una gravidanza fisiologica, la pressione sanguigna si abbassa di circa 10 mmHg. La pressione più bassa si raggiunge intorno alla 24esima settimana di gravidanza. La pressione arteriosa bassa a riposo non è patologica, ma solo un sintomo di accompagnamento in gravidanza. Tuttavia, è stata dimostrata una relazione diretta tra il peso alla nascita e il calo della pressione sanguigna quando si sta in piedi (ortostasi) per la gravidanza tardiva.

Malattie ipertensive in gravidanza

L’ipertensione arteriosa in gravidanza è definita come una pressione sanguigna in una paziente incinta di >140/90 mmHg. Persino l’American College of Cardiology (ACC) e l’American Heart Association (AHA), la cui nuova definizione definisce l’ipertensione arteriosa nelle pazienti non gravide a partire da una pressione arteriosa di 130/80 mmHg, si sono attenuti al limite superiore di 140/90 mmHg nel definire l’ipertensione in gravidanza.

Le condizioni ipertensive che possono esistere in gravidanza includono l’ipertensione arteriosa preesistente con i sottotipi di ipertensione cronica essenziale/secondaria, ipertensione da camice bianco e ipertensione mascherata; l’ipertensione gestazionale, che si verifica dopo la 20esima settimana di gravidanza; e la preeclampsia, che può essere nuova o presentarsi come eclampsia propionica in presenza di ipertensione preesistente. Le definizioni delle diverse forme di ipertensione sono riassunte nella Tabella 1.

Le malattie ipertensive in gravidanza si verificano fino al 6-8% e sono ancora la causa più comune di morte materna e causano mortalità perinatale fino al 35%. L’incidenza della pre-eclampsia in Germania è di circa il 2%. Le donne incinte con ipertensione da camice bianco hanno un rischio maggiore di pre-eclampsia (RR 5,4) e di parto piccolo per l’età gestazionale (RR 2,47) e pretermine (RR 2,86).

Misurazione della pressione sanguigna durante la gravidanza

La pressione arteriosa deve essere misurata con un bracciale adattato alla circonferenza della parte superiore del braccio, dopo un periodo di riposo sufficiente, idealmente senza la presenza di personale medico o infermieristico, in posizione seduta. Per escludere una differenza laterale, la pressione sanguigna deve essere misurata principalmente una volta in entrambe le braccia. Le misurazioni ambulatoriali della pressione arteriosa sono particolarmente consigliate per i disturbi ipertensivi della gravidanza.

Terapia della pressione sanguigna in gravidanza

In linea di principio, il trattamento non farmacologico deve essere raccomandato in via prioritaria in tutti i casi. Questi includono una riduzione del contenuto di sodio nella dieta, un riposo a letto di breve durata in posizione laterale sinistra, un’attività fisica regolare, una dieta equilibrata e l’astinenza assoluta da alcol e nicotina. Se queste misure non portano a una riduzione adeguata della pressione sanguigna, è indicata una terapia farmacologica aggiuntiva. Se la pressione sanguigna viene abbassata troppo rapidamente o troppo poco, questo può portare a una sottoperfusione placentare e quindi a una compromissione acuta del feto. Le donne incinte con ipertensione arteriosa >160/120 mmHg presentano un rischio maggiore di preeclampsia, apoplessia, insufficienza renale e parto pretermine.

Per molto tempo non è stato chiaro se le donne in gravidanza con ipertensione lieve traggano beneficio dalla terapia antipertensiva. Nelle donne con ipertensione lieve, la somministrazione di antipertensivi ha dimostrato in studi precedenti di ridurre il rischio di sviluppare un’ipertensione grave, ma si teme che la terapia dell’ipertensione in gravidanza possa aumentare il rischio di basso peso alla nascita del bambino.

Negli ultimi due anni, due importanti studi, entrambi pubblicati sul New England Journal of Medicine, hanno fornito nuovi risultati sul tema del controllo della pressione arteriosa nelle donne in gravidanza: In seguito alle analisi degli studi CHIPS(control of hypertension in pregnancy study) e CHAP(chronic hypertension and pregnancy project), le linee guida per il controllo della pressione sanguigna in gravidanza sono state o saranno modificate.

Lo studio CHIPS è stato uno studio multicentrico, randomizzato e controllato, che ha coinvolto 987 donne tra la 14esima e la 33esima settimana di gravidanza. I criteri di inclusione erano una pressione arteriosa diastolica da ≥90 a ≤105 mmHg o da ≥85 a ≤105 mmHg con antipertensivi. Le donne in gravidanza sono state randomizzate in un gruppo con una pressione arteriosa diastolica <100 mmHg (controllo minore) e un gruppo con una pressione arteriosa diastolica <85 mmHg (controllo stretto). Il 75% dei partecipanti allo studio aveva un’ipertensione cronica. Lo studio voleva determinare se il controllo “meno rigoroso” della pressione arteriosa diastolica rispetto al controllo “rigoroso” della pressione arteriosa diastolica potesse ridurre il rischio di esiti avversi per il bambino senza aumentare il rischio di problemi per la madre. La perdita della gravidanza dovuta a morte perinatale si è verificata in entrambi i gruppi per circa il 3%. Anche la necessità di cure neonatali intensive non differiva tra i gruppi. L’endpoint secondario, le complicazioni materne, non era significativamente diverso [1].

Lo studio CHAP è stato uno studio multicentrico randomizzato e controllato che ha incluso 2408 donne in gravidanza. In questo studio, un braccio con impostazioni pressorie più rigide con RR sistolica <140/90 mmHg è stato confrontato con un braccio con impostazioni pressorie meno rigide con RR sistolica <160/105 mmHg. Le pazienti trattate attivamente hanno avuto un numero significativamente inferiore di eventi dell’endpoint primario (pre-eclampsia con caratteristiche gravi fino a due settimane dopo il parto, parto pretermine indotto da farmaci prima della 35esima settimana di gravidanza, distacco della placenta, morte del feto/neonato) rispetto al gruppo di controllo (30,2% contro 37%). Il rischio relativo di queste complicazioni della gravidanza è stato ridotto del 18% con una terapia più rigorosa dell’ipertensione (rapporto di rischio aggiustato 0,82; p<0,001). Le complicazioni cardiovascolari gravi nella madre o le complicazioni gravi nel neonato (endpoint secondari) tendevano a verificarsi meno frequentemente nel gruppo di trattamento attivo, ma non in modo significativo. La terapia dell’ipertensione non ha avuto un effetto significativo sul basso peso alla nascita inferiore al 10° percentile [2]. La Tabella 2 elenca gli antipertensivi e il loro dosaggio adatti alla gravidanza.

Nifidipina retard, alfa-metildopa e labetalolo (solo in Austria e Svizzera, non in commercio in Germania) sono la prima scelta. Una singola dose di nifidipina retard può abbassare la pressione sanguigna in modo più efficace rispetto a una singola dose di labetalolo o metildopa [3]. Sono possibili anche bloccanti selettivi dei recettori beta1. Tuttavia, è necessario sottolineare il rischio maggiore di restrizione della crescita fetale e di blocco AV nel bambino. In alcune linee guida, la diidralazina orale non è più la prima scelta per abbassare la pressione sanguigna in gravidanza, in quanto può causare una marcata reincidenza e cefalea. Tuttavia, con una terapia beta-bloccante concomitante a basso dosaggio, la tachicardia può essere spesso ben controllata.

I diuretici non devono essere utilizzati come antipertensivi in gravidanza, in quanto possono potenzialmente portare a una compromissione della perfusione uteroplacentare attraverso un’ulteriore riduzione del volume plasmatico. Gli ACE inibitori e gli antagonisti AT1 sono controindicati in gravidanza. Possono causare oligoidramnios, insufficienza renale acuta nel neonato e malformazioni. Devono essere interrotti quando si scopre una gravidanza. Idealmente, le donne in terapia con ACE inibitori o AT1 antagonisti dovrebbero usare la contraccezione.

Gli antipertensivi per via endovenosa sono utilizzati per l’ipertensione arteriosa grave. Questi vengono inizialmente iniettati lentamente come bolo, seguiti da una somministrazione continua tramite un perfusore. Urapidil, labetalolo e diidralazina sono agenti endovenosi di scelta in questo caso. La Tabella 3 elenca gli antipertensivi e il loro dosaggio che sono adatti al trattamento acuto di gravi decadimenti della pressione sanguigna in gravidanza.

Lo studio HYPITAT-II ha analizzato se il parto o l’attesa tra la 34esima e la 37esima settimana di gravidanza sia migliore per la madre e il bambino con ipertensione arteriosa moderata al termine della gravidanza. La sindrome da distress respiratorio acuto era più comune tra i neonati del gruppo di parto rapido, mentre le complicazioni materne non erano significativamente diverse.

La consegna immediata di routine non sembra quindi giustificata. Si può prendere in considerazione una strategia di stretto monitoraggio fino al termine, o il parto se la situazione clinica peggiora. Dopo la 37esima settimana di gravidanza, tuttavia, il parto è più preferibile [4].

Pre-eclampsia

La definizione di pre-eclampsia è riportata nella Tabella 1. Le cause della pre-eclampsia non sono chiaramente comprese. Si discute sul fatto che l’impianto del trofoblasto è compromesso, per cui i vasi sanguigni nella decidua non si rimodellano e non si dilatano come è effettivamente necessario durante la gravidanza [5]. Le donne con pre-eclampsia presentano livelli sierici alterati di PlGF (fattore di crescita placentare) e sFlt-1 (tirosin-chinasi fms-like solubile-1, anche recettore VEGF-1). Inoltre, il rilevamento dei livelli di PlGF e/o sFlt-1 nel sangue può differenziare una gravidanza normale da una associata a pre-eclampsia anche prima della comparsa dei sintomi clinici [6]. Per un rapporto sFlt-1:PlGF di ≤38, è stato trovato un valore predittivo negativo del 99,3% per l’esclusione della pre-eclampsia nella settimana successiva. Tuttavia, il valore predittivo positivo per un rapporto sFlt-1:PlGF di >38 era solo del 36,7% per la diagnosi, con una sensibilità del 66,2% e una specificità dell’83,1% [6]. Pertanto, il rapporto sFlt-1:PlGF è particolarmente adatto per escludere la pre-eclampsia, ma non per fare una diagnosi definitiva. I fattori di rischio per la pre-eclampsia sono elencati nella tabella 4.

Paradossalmente, il fumo è stato associato a una riduzione del rischio di pre-eclampsia in diversi studi [7,8].

Per la profilassi della pre-eclampsia, tutte le pazienti a rischio devono ricevere ASA 100-150 mg/d a partire dall’11ª settimana di gravidanza. Lo studio ASPRE ha potuto dimostrare che questa strategia può ridurre il rischio di insorgenza della pre-eclampsia [9]. Le statine non possono ridurre il rischio di pre-eclampsia. L’unica terapia causale per la pre-eclampsia è il parto. Inoltre, è necessario un buon controllo della pressione arteriosa e un attento monitoraggio della paziente, poiché la pre-eclampsia può evolvere in eclampsia, che è accompagnata da crisi epilettiche. Pertanto, in caso di pre-eclampsia, la profilassi anticonvulsivante deve essere somministrata all’inizio del travaglio o dell’induzione del travaglio con 6 g di solfato di magnesio al 10% per 20 minuti, poi 2 g/h come perfusore. Come profilassi della sindrome da distress respiratorio, il betametasone è consigliato il giorno 1 e il giorno 2 al dosaggio di 12 mg ciascuno (i.m./i.v.) per promuovere la maturità polmonare.

Un’ulteriore complicazione è la sindrome HELLP. HELLP è l’acronimo dei risultati di laboratorio più importanti e tipici: emolisi, enzimi epatici elevati e bassa conta piastrinica.

Ipertensione in gravidanza e rischio cardiovascolare e renale successivo

Rispetto alle gravidanze con pressione sanguigna normale, un disturbo della pressione sanguigna in gravidanza predice un aumento del rischio di sviluppare un fattore di rischio cardiovascolare. Le donne che hanno sofferto di pre-eclampsia hanno sviluppato l’ipertensione cronica con un’età media di circa 45 anni, rispetto a un’età media di 50 anni, nelle donne che avevano una pressione sanguigna normale durante la gravidanza. La pre-eclampsia aumenta anche il rischio a lungo termine di insufficienza renale che richiede la dialisi, ictus e infarto. Il rischio di ESKD è aumentato nella gravidanza con preeclampsia con un rischio relativo di 4,7. Se ci sono più di due gravidanze con pre-eclampsia, il rischio relativo è di 15,5 [5].

Follow-up dopo i disturbi ipertensivi della gravidanza

Tre mesi dopo il parto, in caso di malattia ipertensiva in gravidanza si deve effettuare una presentazione nefrologica con misurazione della proteinuria, della funzionalità renale, dell’emocromo e dei valori epatici. La pressione arteriosa deve essere controllata annualmente, poiché è più comune sviluppare un’ipertensione che richiede un trattamento in seguito. Una presentazione nefrologica e cardiologica dovrebbe essere fatta ogni cinque anni, a causa dell’aumento del rischio cardiovascolare dopo la pre-eclampsia.

Messaggi da portare a casa

• La malattia ipertensiva in gravidanza comprende l’ipertensione arteriosa preesistente (ipertensione essenziale/secondaria cronica, ipertensione da camice bianco e ipertensione mascherata), l’ipertensione gestazionale e la pre-eclampsia (nuova o da coagulo).
• La malattia ipertensiva in gravidanza è una gravidanza ad alto rischio per il bambino e per la madre.
• L’ipertensione arteriosa deve essere trattata a partire da valori di >140/90 mmHg in gravidanza. La pressione arteriosa target è di 130/80 mmHg (anche se le linee guida forniscono ancora raccomandazioni piuttosto diverse).
• Gli antipertensivi di prima scelta in gravidanza sono la nifidipina retard, l’alfa-metildopa e il labetalolo.

Letteratura:

1. Magee LA, et al.: The CHIPS Randomized Controlled Trial (Control of Hypertension in Pregnancy Study): Is Severe Hypertension Just an Elevated Blood Pressure? Hypertension 2016; 68(5): 1153–1159.
2. Tita AT, et al.: Treatment for Mild Chronic Hypertension during Pregnancy. N Engl J Med 2022; 386(19): 1781–1792.
3. Easterling T, et al.: Oral antihypertensive regimens (nifedipine retard, labetalol, and methyldopa) for management of severe hypertension in pregnancy: an open-label, randomised controlled trial. The Lancet 2019; 394(10203): 1011–1021.
4. Broekhuijsen K, et al.: Immediate delivery versus expectant monitoring for hypertensive disorders of pregnancy between 34 and 37 weeks of gestation (HYPITAT-II): an open-label, randomised controlled trial. The Lancet 2015; 385(9986): 2492–2501.
5. Vikse BE, et al.: Preeclampsia and the risk of end-stage renal disease. N Engl J Med 2008; 359(8): 800–809.
6. Zeisler H, et al.: Predictive Value of the sFlt-1: PlGF Ratio in Women with Suspected Preeclampsia. N Engl J Med 2016; 374(1): 13–22.
7. Cnattingius S, et al.: The paradoxical effect of smoking in preeclamptic pregnancies: smoking reduces the incidence but increases the rates of perinatal mortality, abruptio placentae, and intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol 1997; 177(1): 156–161.
8. Marcoux S, et al.: The effect of cigarette smoking on the risk of preeclampsia and gestational hypertension. American Journal of Epidemiology 1989; 130(5): 950–957.
9. Rolnik DL, et al.: Aspirin versus Placebo in Pregnancies at High Risk for Preterm Preeclampsia. N Engl J Med 2017; 377(7): 613–622.

CARDIOVASC 2024; 23(2): 4–7