Reconhecer as infecções locais das feridas e o risco de propagação sistémica

A infeção localizada é uma das causas mais comuns de atraso na cicatrização de feridas. A pontuação TILI pode ser utilizada para avaliar se está presente uma infeção local da ferida e a pontuação WAR pode ser utilizada para identificar doentes com um risco acrescido de infeção. Se se formar um biofilme nas feridas crónicas, este é um fator crítico, uma vez que a eficácia das substâncias antimicrobianas é limitada. Situações clínicas especiais incluem também infecções bacterianas graves da pele, como a erisipela.

As infecções locais da ferida podem ter consequências graves – para além da estagnação da cicatrização da ferida, a ameaça de evolução para infecções sistémicas e até septicemia são complicações potencialmente fatais [1,2]. Por conseguinte, as infecções localizadas de feridas devem ser diagnosticadas o mais cedo possível e tratadas adequadamente. A Professora Ewa K. Stürmer, Chefe de Cirurgia do Comprehensive Wound Centre (CWC), University Medical Center Hamburg-Eppendorf [3], explicou o que deve ser considerado em termos das actuais recomendações de consenso dos peritos e da gestão antimicrobiana.

Os antibióticos locais devem ser evitados nas feridas crónicas

As espécies bacterianas mais importantes nas feridas de difícil cicatrização são o Staphylococcus aureus, incluindo a sua variante resistente à meticilina (MRSA), bem como a Pseudomonas aeruginosa e as enterobactérias [4,5]. Ao contrário dos antibióticos locais, como o ácido fusídico ou a gentamicina, que são obsoletos no tratamento de feridas crónicas, os anti-sépticos têm um efeito não específico contra muitos agentes patogénicos microbianos diferentes, uma vez que têm um amplo espetro de atividade [3]. Além disso, os anti-sépticos não provocam qualquer desenvolvimento de resistência nas bactérias. “Os antibióticos normalmente só têm uma via metabólica que abordam”, explicou o Prof. Stürmer [3]. O risco de desenvolvimento de resistência é, por conseguinte, mais elevado.

O Índice Terapêutico para Infecções Localizadas (Pontuação TILI 2.0) desenvolvido por um grupo de peritos do ICW em 2019 fornece orientações para decidir em que casos de feridas crónicas os anti-sépticos estão indicados [6,7]. Por conseguinte, a indicação para o tratamento antissético de feridas só é dada se estiverem presentes, pelo menos, 5 dos 6 sinais clássicos de inflamação enumerados abaixo (individualmente, estes sintomas clínicos não constituem prova de infeção) [6,7]:

• eritema perilesional
• Sobreaquecimento
• Edema, endurecimento ou inchaço
• Dor espontânea ou dor por pressão
• Estagnação da cicatrização da ferida
• Aumento e/ou alteração da cor ou do odor do exsudado

No entanto, existem também aspectos individuais que justificam a terapia anti-séptica de feridas [2]. Estes incluem a deteção de microorganismos potencialmente patogénicos, feridas cirúrgicas sépticas e pus livre. Para esclarecer a questão de saber quando é que uma solução estéril de NaCl é suficiente em vez de um antissético, o orador referiu-se à pontuação WAR (“wound-at-risk”), que pode ser utilizada para identificar os doentes em risco. A pontuação WAR é utilizada para determinar o risco de infeção com base em vários factores endógenos e exógenos. É uma ferramenta prática e eficiente em termos de tempo para a prática clínica quotidiana [8,9]. Para os doentes em risco, pode ser aconselhável efetuar uma terapia antimicrobiana da ferida numa fase inicial e, se necessário, mesmo a longo prazo. Ao avaliar o estado da ferida, deve ter sempre em conta possíveis doenças concomitantes do doente.

Faça corresponder o tratamento antissético da ferida à indicação

As substâncias com boa eficácia anti-séptica e baixa citotoxicidade que são adequadas para utilização em feridas crónicas são o dicloridrato de octenidina ou a polihexanida. A octenidina (com ou sem fenoxietanol) é eficaz contra bactérias, incluindo MRSA ( Staphylococcus aureus resistente à meticilina), fungos e vírus e pode ser utilizada em feridas contaminadas e traumáticas [17]. A combinação de octenidina com fenoxietanol leva a um aumento sinérgico da eficácia. A polihexanida também é adequada para feridas cronicamente infectadas [17]. O amplo espetro de atividade é dirigido contra bactérias (incluindo MRSA) e fungos de vários tipos. Para feridas que estão principalmente infectadas com P. aeruginosa , os produtos combinados com iodóforos podem proporcionar alívio e o hipoclorito de sódio é adequado para enxaguar as cavidades das feridas agudas e crónicas contaminadas por bactérias.

Reconhecer a tolerância aos anti-sépticos através da colonização de biofilme

Um biofilme desenvolve-se quando a colonização bacteriana na ferida cresce de colónias para aglomerados bacterianos nos quais as bactérias amadurecem e se propagam [3,10]. As bactérias patogénicas rodeiam-se de uma matriz de biofilme, a substância extrapolimérica (EPS), que funciona como uma barreira protetora física e bioquímica [11–13]. Muitos dos seus componentes podem interagir quimicamente de forma direta com substâncias anti-sépticas e antibióticas e neutralizá-las, levando à perda da sua eficácia [14]. Neste contexto, fala-se também de tolerância do biofilme aos agentes antimicrobianos (em contraste com a “resistência”, uma vez que os agentes antimicrobianos não perderam a sua eficácia contra estirpes bacterianas individuais, mas apenas falham devido às estruturas e mecanismos do biofilme) [3,4]. Uma das estratégias mais eficazes contra o biofilme é o desbridamento cortante ou cirúrgico [4].

Em que casos é necessário um tratamento antibiótico sistémico?

Ao tratar infecções localizadas de feridas, é importante não ignorar uma infeção sistémica ou uma sépsis incipiente [2,15]. A indicação para a administração sistémica e sequencial de antibióticos em feridas de difícil cicatrização é a existência de certos sinais sistémicos de infeção. Estes incluem: Leucocitose, aumento da proteína C-reactiva, possivelmente também febre e arrepios em combinação com sinais locais de infeção, tais como vermelhidão, inchaço, hipertermia, aumento da dor e restrição de movimentos da extremidade afetada [4,16]. Se houver suspeita de sépsis (critérios da “quick Sepsis-related Organ Failure Assessment”, pontuação qSOFA), estão indicados antibióticos sistémicos e devem também ser considerados cuidados médicos intensivos [15].

A maioria das infecções da pele e dos tecidos moles causadas por estreptococos inclui o impetigo contagioso, uma infeção superficial da pele que ocorre principalmente na infância. O flegmão também afecta as camadas mais profundas da pele e os tecidos subjacentes. A erisipela deve ser distinguida do flegmão cutâneo, que envolve o subcutâneo e, eventualmente, os tecidos moles e os músculos vizinhos. A fasceíte necrotizante é uma das infecções bacterianas mais graves dos tecidos moles. Distingue-se entre os três subtipos seguintes: Tipo I) infeção mista aeróbia-anaeróbia com estreptococos, estafilococos, anaeróbios, enterobactérias e pseudomonadas; tipo II) estreptococos hemolíticos produtores de toxinas do grupo A ou S. aureus; tipo III) que ocorre tipicamente após a ingestão de marisco ou em resultado de feridas contaminadas com água; os agentes patogénicos são espécies de Vibrio. O “Indicador de risco laboratorial para a fasceíte necrotizante” (LRINEC), por exemplo, está disponível como um sistema de pontuação.

Congresso: Wound Congress Nuremberga

Literatura:

1. Stürmer EK, Dissemond J: Evidenz in der lokalen Therapie chronischer Wunden: Was ist gesichert? Flebologia 2022; 51: 79-87.
2. Dissemond J: Diagnóstico e tratamento de infecções localizadas de feridas. Z Gerontol Geriatr 2023; 56(1): 48-52.
3. “Antimicrobial stewardship – are you still tolerant or already resistant?”, Univ-Prof. E. K. Stürmer, Sessão principal 5, Infeciologia: Biofilme, agentes patogénicos multi-resistentes, Wound Congress Nuremberga, 23-24 de novembro de 2023.
4. Stürmer EK, Matthias A: Feridas difíceis de sarar e feridas crónicas: Utilizar conceitos complexos para a cicatrização. SUPLEMENTO: Perspectivas em dermatologia. Dtsch Arztebl 2023; 120(27-28): [16]; DOI: 10.3238/PersDerma.2023.07.10.02
5. Jockenhofer F, et al: Espectro de patógenos bacteriológicos de úlceras crônicas de perna: Resultados de um estudo multicêntrico em centros de tratamento de feridas dermatológicas diferenciados por regiões. JDDG 2013; 11: 1057-1066.
6. Dissemond J, et al: Validação da pontuação TILI (índice terapêutico para infecções locais) para o diagnóstico de infecções locais de feridas: resultados de uma análise europeia retrospetiva. J Wound Care 2020; 29: 726-734.
7. Dissemond J, et al: Índice Terapêutico para Infecções Localizadas: Pontuação TILI versão 2.0. wound management 2021; 15: 123-126.
8. Dissemond J, et al: A lista de verificação da “ferida propensa a infeção” como suplemento ao W.A.R. Score (Wounds At Risk) Wound Management 2011; 5(Suppl. 2): 19-20.
9. Dissemond J, et al: Classificação de feridas em risco (W.A.R. Score) e respetivo tratamento antimicrobiano com polihexanida – Uma recomendação de peritos orientada para a prática. Skin Pharmacol Physiol 2011; 24: 245-255.
10. Percival SL, McCarty SM, Lipsky B: Biofilmes e Feridas: Uma Visão Geral das Evidências. In: Advances in wound care 2015; 4 (7): 373-381.
11. Vuong C, et al: A crucial role for exopolysaccharide modification in bacterial biofilm formation, immune evasion, and virulence. J Biol Chem 2004; 279: 54881-54886.
12. Cowan T: Biofilmes e sua gestão: do conceito à realidade clínica. J Wound Care 2011; 20: 220: 2-6.
13. Thurlow LR, et al: Os biofilmes de Staphylococcus aureus impedem a fagocitose dos macrófagos e atenuam a inflamação in vivo. J Immunol 2011; 186: 6585-6596.
14. Flemming HC, Wingender J: A matriz do biofilme. Nat Rev Microbiol 2010; 8: 623-633.
15. Singer M, et al: As terceiras definições de consenso internacional para sépsis e choque sético (Sepsis-3) JAMA 2016; 315: 801-810.
16. Bodmann KF, et al: Terapia inicial parentérica calculada de doenças bacterianas em adultos – Atualização 2018 Registo AWMF n.º 082-006.
17. “Agents for antiseptic wound treatment and wound cleansing, report on the supply risks of agents for antiseptic wound treatment and wound cleansing”, outubro de 2022, www.bwl.admin.ch,(último acesso em 18 de dezembro de 2023).

DERMATOLOGIE PRAXIS 2024; 34(1): 44-45 (publicado em 25.2.24, antes da impressão)