O principal objetivo da vigilância colonoscópica é reduzir o risco de o cancro colorrectal surgir mais tarde. A versão mais recente das recomendações de consenso da Sociedade Suíça de Gastroenterologia foi publicada em 2022 e fornece orientações sobre intervalos de colonoscopia baseados em provas e outros exames.
Uma proporção de doentes com pólipos colorrectais detectados na colonoscopia inicial (Tab. 1) tem um risco acrescido de desenvolvimento metacrónico de pólipos avançados ou de carcinoma colorrectal (CCR) [1]. A estratificação do risco de CRC baseia-se nos resultados da colonoscopia de base, ou seja, no subtipo, tamanho e número de pólipos, bem como na sua localização e características histológicas. As Recomendações de Consenso Suíço publicadas em 2022 substituem a versão publicada em 2014 e aguardam algumas alterações em relação à versão anterior [1,2]. A sua aplicação deve ser adaptada em cada caso à situação individual dos doentes, tendo em conta os conhecimentos locais [1].**
** Estas recomendações revistas não podem ser aplicadas em casos de síndrome hereditária suspeita ou confirmada (polipose adenomatosa familiar [FAP], carcinoma do cólon hereditário sem polipose [HNPCC], etc.) e história familiar positiva de carcinoma colorrectal (CCR).
Pólipos adenomatosos: Adenomas de alto risco vs. adenomas de baixo risco
Uma das inovações mais importantes no seguimento após a remoção de pólipos adenomatosos é a diferenciação em situações de adenomas de alto risco e de baixo risco com controlo após três e dez anos, respectivamente (Tabela 2) [1]. Os adenomas de baixo risco são definidos pelo tamanho (<10 mm), multiplicidade (≤4) e ausência de displasia de alto grau. A presença de histologia vilosa já não é tida em conta para a estratificação do risco (novos dados, variabilidade interobservador considerável). Por outro lado, estudos recentes confirmam um risco significativamente aumentado de CCR para doentes com lesões de alto risco (tamanho ≥10 mm, ≥5 pólipos, evidência de displasia de alto grau), o que justifica a indicação para a realização de uma colonoscopia de seguimento após três anos [1,3,4]. Se existir uma situação de baixo risco, pode ser efectuada novamente uma colonoscopia após dez anos ou pode ser retomado o programa cantonal de rastreio através do FIT.
O que também é novo nas recomendações revistas é que, pela primeira vez, o rastreio do cancro colorrectal é tido em conta: após a polipectomia, o controlo pode ser feito não só por colonoscopia, mas também com um teste imunoquímico de fezes FIT (teste imunoquímico fecal) [1].
A recomendação de realizar uma verificação endoscópica do local de ressecção após 3-6 meses depois de uma ressecção fragmentada (geralmente de um pólipo com tamanho >2 cm) ou se houver incerteza quanto à integridade da remoção do pólipo e, se esta não revelar uma recorrência, realizar outra após três anos [1] permanece válida.
Pólipos serrilhados
O termo genérico “pólipo serrilhado” (PS) engloba pólipos hiperplásicos (HP), lesões serrilhadas sésseis (SSL) e adenomas tradicionalmente serrilhados (TSA), cujo potencial maligno e associação com o desenvolvimento de adenomas metacrónicos de alto risco varia [1]. De acordo com os dados, os pequenos SP (<10 mm) sem displasia têm um risco de CRC comparável a alguns adenomas de baixo risco [5].
Por conseguinte, recomenda-se a vigilância colonoscópica ou a readmissão no programa de rastreio para SP de baixo risco após dez anos (Quadro 2). Em contrapartida, existem pólipos serrilhados que têm um risco de CCR comparável ao dos adenomas de alto risco [5–7]. Os SP de alto risco são caracterizados, por um lado, pelo tamanho (≥10 mm) e, por outro, pela evidência de displasia [1]. Para este subtipo de pólipos serrilhados, recomenda-se uma colonoscopia de seguimento ao fim de três anos, à semelhança dos adenomas de alto risco.
Em doentes com adenomas tradicionalmente serrilhados (TSA), após a sua remoção, recomenda-se a vigilância colonoscópica ao fim de três anos, independentemente do tamanho, número e grau de displasia.
Se houver suspeita ou confirmação de síndrome de polipose serrática (SPS), estas recomendações não devem ser utilizadas. De acordo com a OMS, a SPS está presente quando existem muitos (≥20 de qualquer tamanho, dos quais ≥5 são proximais ao recto) ou vários SPs maiores (pelo menos 5 SPs ≥5 mm proximais ao recto, dos quais pelo menos dois são ≥10 mm) [1].
Pólipo maligno com carcinoma pT1
Nos carcinomas pT1, a ressecção endoscópica curativa do tumor em brotamento é uma das inovações [1]. Define-se como a detecção de células tumorais individuais ou grupos de células tumorais (até quatro células tumorais) na frente de invasão do tumor. Vários estudos efectuados nos últimos anos demonstraram que a formação de brotos tumorais é um biomarcador morfológico independente do prognóstico e está associada à progressão do tumor [8].
Os outros critérios permaneceram inalterados. Para que uma lesão pT1 possa ser classificada como carcinoma de baixo risco, todos os critérios devem ser cumpridos. Recomenda-se que todos os carcinomas PT1 de alto risco sejam apresentados no comité de tumores.
Literatura:
- Truninger K, et al.: Revidierte Konsensus-Empfehlungen. Swiss Med Forum 2022; 22(2122): 349–355.
- «Konsensus-Empfehlungen zur Nachsorge nach koloskopischer Polypektomie», https://sggssg.ch/fileadmin/user_upload/Empfehlungen/Nachsorge_
kolo_Polypektomie_DE.pdf, (letzter Abruf 21.04.2023) - Cross AJ, et al.: Colorectal cancer risk following polypectomy in a multicentre, retrospective, cohort study: an evaluation of the 2020 UK post-polypectomy surveillance guidelines. Gut 2021; 0: 1–14.
- Duvvuri A, et al.: Detection of Low-Risk or High-Risk Adenomas, Compared With No Adenoma, at Index Colonoscopy: A Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology 2021; 160: 1986–1896.
- He X, et al.: Long-Term Risk of Colorectal Cancer After Removal of Conventional Adenomas and Serraed Polyps. Gastroenterology 2020; 158: 852–861.
- Holme O, et al.: Long-term risk of colorectal cancer in individuals with serrated polyps. Gut 2015; 64: 929–936.
- Erichsen R, et al.: Increased risk of colorectal cancer development among patients with serrated polyps. Gastroenterology 2016; 150: 895–902.
- Lugli A, et al.: Tumor budding in solid cancers. Nat Rev Clin Oncol 2020; 18: 101–115.
InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2023; 11(2): 34–35
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(5): 18–20
