Em casos graves resistentes ao tratamento, está disponível um representante biológico de uma nova classe de substância. Várias avaliações de diferentes formas de terapia chegaram a resultados emocionantes. Um estudo fez a primeira comparação frente-a-frente de biologia de primeira linha.
É importante conhecer a osteomielite bacteriana na infância: É normalmente uma metástase hematogénica. A osteomielite pós operatória e pós-traumática externamente associada, que é mais frequente nos adultos, desempenha apenas um papel subordinado, o Dr Jakob Armann deixou claro logo no início da sua palestra no que diz respeito às diferenças entre as crianças e os pacientes adultos. Contudo, segundo o colega do Departamento de Imunologia Pediátrica da Clínica e Policlínica de Pediatria e Medicina de Adolescentes do Hospital Universitário Carl Gustav Carus em Dresden, o que se tem de pensar são os osteomielites vertebrais e os espondilodiscídeos, que podem ocorrer em qualquer idade e cujos sintomas são muitas vezes muito pouco claros. Com dores nas costas e febre, deve-se pelo menos ter em mente que também pode ser espondilodiscite bacteriana. As formas específicas de osteomielite ou espondilite (causada pela M. tuberculosis) também devem ser consideradas como subordinadas, mas devem ser tidas em conta, por exemplo, quando se viaja para países de alta prevalência ou migração, mesmo em crianças. “Mas esta é uma forma pós-primária, por isso, em caso de dúvida, pode valer a pena fazer uma radiografia para ver se há alguma coisa lá antes de divagar demasiado”.
Diagnósticos
As hemoculturas são um factor muito importante no diagnóstico da osteomielite. Em pelo menos 30% dos casos, o agente patogénico pode ser confirmado por hemocultura. Por conseguinte, é também essencial que o sangue seja colhido antes de se iniciar a antibioticoterapia. Com a hemocultura, a regra básica é: muito ajuda muito. “Quanto mais sangue colocar nas garrafas de hemocultura, maior será a probabilidade de encontrar o agente patogénico. Mas o Dr. Armann advertiu: “Com as garrafas de hemocultura das crianças, que são normalmente concebidas para 3 ml, o enchimento excessivo não tem qualquer efeito positivo. “Portanto, se tiver mais sangue do que o que caberá nas garrafas de cultura de sangue das crianças, é melhor levar uma garrafa adulta”, aconselha o médico.
Surge então a questão da imagiologia: em casos de suspeita de artrite bacteriana, a sonografia é principalmente o instrumento de diagnóstico por imagem de eleição e é geralmente suficiente. A RM só deve ser usada para artrite se os resultados não forem claros. É diferente com a osteomielite: aqui a ressonância magnética é definitivamente necessária. As radiografias só têm realmente valor no diagnóstico diferencial de uma fractura ou em situações em que, por exemplo, uma ressonância magnética não está disponível antes de uma operação.
Em relação a uma possível perfuração, o Dr. Armann lembrou-nos: “Perfuração significa sempre assegurar o agente patogénico. O infectologista diz portanto: Todos são perfurados. Isto dá-lhe o agente patogénico e permite-lhe escolher a melhor terapia possível. “Por outro lado, temos de nos colocar pragmaticamente a questão: Temos de perfurar todos os ossos agora?” O perito recordou-nos o esforço considerável envolvido – é uma intervenção importante com maiores riscos, a punção requer anestesia, é necessário um cirurgião ortopédico para isso, etc. A sua recomendação, portanto: “Deve-se sempre perfurar as articulações! É fácil de fazer, só precisa de um curto período de sedação, pode mesmo fazê-lo num paciente séptico na UCI. Não há realmente razões para não o fazer. O osso é um pouco diferente. Se tudo é relativamente típico – imagem típica de ressonância magnética, clínica típica – pode prescindir, a meu ver”. As excepções são situações em que o diagnóstico diferencial não é claro, o curso é estranho ou o paciente tem abcessos, caso em que não se trata apenas de assegurar o patogénico, mas também de uma medida terapêutica por meio de cirurgia.
Terapia
De um ponto de vista infeccioso, o tipo de patógeno é sempre decisivo para a terapia. “Na verdade, é relativamente simples”, diz o Dr. Armann: “É estafilococos para a parte muito predominante, não importa o grupo etário que se toma”. E a partir disto pode também deduzir rapidamente qual é a melhor terapia para isto, nomeadamente flucloxacilina ou, alternativamente, cefazolina em dosagens apropriadas.
Se olharmos um pouco mais de perto, não é apenas o estafilococo que desempenha um papel. Kingella kingae, uma bactéria gram-negativa que causa uma série de infecções que não devem ser subestimadas, também é frequentemente encontrada em crianças <3 anos. E no caso de mordeduras de animais, são adicionados os agentes patogénicos localizados no espaço dentário do respectivo animal (Tab. 1) . A este respeito, o Dr. Armann advertiu que as crianças nem sempre são capazes de dar um nome claro a uma dentada. Têm gatos ou ratos de estimação, por exemplo, e no decurso de acções lúdicas, ocorre uma lesão que nem sequer é percebida como uma mordidela. “E é aí que chegamos ao ponto: se não tiver a clássica osteomielite, se algo parecer estranho no curso, então é indicado um furo”!
Mas mesmo sem o conhecimento do patogénico, uma terapia calculada pode ser derivada: Assim, em crianças >3 anos, flucloxacilina ou cefazolina é indicada devido à elevada probabilidade de estafilococos. Nos sub-3s em que Kingella kingae é uma preocupação, a cefuroxima é mudada para cefuroxima, uma vez que Kingella kingae não é sensível à flucloxacilina. Mas, por favor, mantenha-se atento à dosagem, avisou o perito. “Temos uma dose elevada no tratamento de infecções por estafilococos porque precisamos de um nível activo realmente bom. Assim que entrarmos numa área onde também nos encontramos com agentes patogénicos anaeróbios, recomendaríamos então a ampicilina/sulbactam como terapia primária”.
Uma vez identificado o patogénico, é claro que é fácil: com estafilococos, é possível aderir à flucloxacilina, enquanto o MRSA não desempenha praticamente nenhum papel no mundo de língua alemã no sector pediátrico. Se ocorrer, é de certa forma difícil de tratar. Aqui, o Dr. Armann aconselha a obter ajuda se não tiver qualquer experiência com ela. “Com vancomicina, é preciso ter a certeza de dar o suficiente, mas também de não fazer nenhum dano”. Para os estreptococos, a penicilina é a melhor droga e a penicilina normalmente também funciona para Kingella kingae, caso contrário a cefuroxima é a alternativa.
Relativamente à duração da terapia, o pediatra explicou que ele e os seus colegas em Dresden tratam inicialmente todos os pacientes de forma parenteral. Quanto à questão de quando mudar, segundo ele, muita coisa aconteceu nos últimos 10-15 anos. “Artrite/osteomielite sem complicações é um termo que os cirurgiões ortopédicos não gostam porque dizem que cada infecção óssea e articular é per se complicada. Mas de um ponto de vista infeccioso, existem osteomielites que seguem um curso relativamente clássico, sem grandes complicações, no qual acreditamos que se pode mudar para a terapia antibiótica oral após apenas 96 horas, ou seja, após quatro dias”. No entanto, todos os critérios seguintes devem ser cumpridos:
- melhoria clínica
- pelo menos 24 horas afebrile
- CrP <20 mg/l ou já largado por 2/3
- Medicação oral possível
- Sem osteomielite vertebral/spondylodiscitis
Se os pacientes têm osteomielite vertebral/spondylodiscite, geralmente seriam tratados durante mais tempo em Dresden, segundo o Dr. Armann, porque são frequentemente propensos a complicações “e não nos atrevemos a mudar demasiado cedo”.
Cefadroxil como um compromisso
Mas se todos estes pontos forem cumpridos – com que trata os doentes? O estafilococo como principal agente patogénico precisa de um bom medicamento estafilocócico disponível oralmente. O Cefadroxil é a melhor escolha aqui. A clindamicina não é certamente má como alternativa, mas tem a desvantagem de as taxas de resistência para S. aureus serem de cerca de 20-30% de acordo com os números na Alemanha. Se o agente patogénico não for conhecido, o perito não recomenda clindamicina, mas cefadroxil. Para os estreptococos que são sensíveis à penicilina, é indicada a amoxicilina. “Eu não tomaria penicilina V porque não tem uma boa biodisponibilidade. É perfeitamente adequado para estreptococos, mas para infecção por estreptococos invasiva, não é a minha primeira escolha”.
Se o agente patogénico permanecer desconhecido, o que também pode acontecer, é também recomendado um tratamento estafilocócico para crianças com mais de três anos de idade, enquanto que a cefuroxima é recomendada para crianças com menos de três anos de idade sem evidência do agente patogénico, o que é claramente inferior ao cefadroxil em termos de biodisponibilidade, razão pela qual não é a primeira escolha para crianças mais velhas. No entanto, como Kingella kingae não pode ser excluída, é aqui utilizada como um compromisso. E por último, mas não menos importante: Se a suspeita de infecção não for confirmada, a terapia pode simplesmente ser descontinuada. “Não há uma duração mínima de antibioticoterapia inútil”.
A duração total da terapia é diferenciada de duas formas: primeiro, entre a artrite bacteriana e a osteomielite – a osteomielite é sempre tratada durante um período ligeiramente mais longo – e segundo, entre casos não complicados e casos complicados. (Tab. 2) “Se sofrer de artrite ou osteomielite não complicada, estará de facto terminado em 2-3 semanas, porque estas infecções são bem e tratáveis em segurança”.
Fonte: 47º Congresso da Sociedade Alemã de Reumatologia, Dresden (D)
HAUSARZT PRAXIS 2019; 14(10): 28-29 (publicado 24.10.19, antes da impressão).
InFo DOR & GERIATURA 2019, 1(1): 34-35
