Ser crítico em relação aos esteróides

Os médicos devem ser mais críticos no uso de esteróides em pacientes com síndrome de angústia respiratória aguda (SDRA) e gripe. Estudos demonstraram: os doentes críticos com pneumonia por influenza têm significativamente menos hipóteses de sobrevivência se receberem corticosteróides.

O foco da avaliação do Professor Dr. Michael Dreher, Aachen, foi em pacientes críticos e gravemente doentes que não são hospitalizados em enfermarias normais mas acabam em cuidados intensivos. Estes são pacientes em que mesmo o pneumologista experiente muitas vezes não consegue compreender porque é que este ou aquele paciente tem um curso tão severo.

Ao olhar para a epidemiologia e patogénese da sepse viral, verifica-se frequentemente que os pulmões são afectados. As razões para isto são as células epiteliais que são afectadas, mas também porque a tempestade de citocinas ocorre ou porque a barreira epitelial-endotelial é afectada. Além disso, os médicos vêem frequentemente miocardite e encefalopatias. O Prof. Dreher destacou três aspectos e examinou como os cursos rigorosos são descritos e caracterizados na literatura baseada neles.

SDRA e esteróides

“Deveríamos ser mais críticos na utilização de esteróides em doentes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e gripe”, aconselhou o Prof Dreher. Vários artigos nos últimos anos analisaram a questão dos esteróides e da gripe em pacientes gravemente doentes, comparando, por exemplo, pacientes tratados com corticosteróides com aqueles não tratados com corticosteróides [1]. A principal diferença é que os pacientes são tratados com corticosteróides significativamente mais frequentemente quando existe uma doença pneumológica subjacente. “É esse reflexo natural: o paciente tem DPOC e entra com um agravamento agudo da sua doença, pelo que recebe primeiro uma injecção de esteróides”. O estudo mostrou que aqueles que receberam esteróides tinham maior probabilidade de necessitar de ventilação e de uma Estratégia de Resgate da Oxigenação, por exemplo ECMO ou Highflow Oxygen Ventilation (HFOV). É claro que se pode argumentar que estes pacientes estão mais gravemente doentes e têm comorbidades pulmonares devido às quais são mais susceptíveis de receber esteróides. Contudo, de acordo com as críticas do perito, este argumento é sempre difícil de resolver, pelo menos em análises retrospectivas. “E quando olhamos para os dados de mortalidade hospitalar, vemos que a APACHE A pontuação II é um preditor, mas o mesmo acontece com os corticosteróides”. Outra análise de 2018 apoia isto: A probabilidade de sobrevivência em doentes críticos com pneumonia por influenza era significativamente menor em doentes que receberam corticosteróides [2].

No entanto, uma revisão relacionada também restringe os resultados: Embora os autores também confirmem que existe uma ligação entre os corticosteróides e o aumento da mortalidade, isto não deve ser generalizado. Por outro lado, não há provas, pelo menos actualmente, de que os esteróides devam ser utilizados em doentes críticos com gripe [3].

Eventos cardíacos

Nos dias seguintes à gripe, a taxa de enfarte do miocárdio aumenta. Há várias razões para isto, a tempestade de citocinas é uma delas, a activação de macrófagos nos coronários é outra. Mas em relação ao doente crítico nos cuidados intensivos, a miocardite é vista com mais frequência e os doentes que não só têm SDRA fulminante, como também, independentemente, têm disfunção cardíaca, que por vezes é tão grave que estes doentes têm de ser tratados com VA-ECMO. Há muito poucos dados sobre este ponto na literatura. Um Relatório de Caso [4], que fez uma revisão literária na mesma altura, foi publicado em Janeiro de 2019. Aqui é descrito um caso de um paciente com infecção por influenza B. No passado, presumiu-se principalmente que a gripe A causava miocardite cardíaca. Aqui, porém, estavam a lidar com um paciente com choque cardiogénico que não tinha outra razão para tal, excepto a infecção da gripe B. Outro estudo [5] também demonstrou: A miocardite por influenza é uma forma rara mas reversível de choque cardiogénico que pode ser tratada com VA-ECMO como terapia de resgate. É por isso que é importante lembrar-se disto quando se recebe um paciente durante a época da gripe que é suspeito de ter miocardite ou que tem falha circulatória, o que também pode ser uma causa.

SDRA e aspergilose invasiva

“Há cinco anos atrás, pensava que a aspergilose invasiva era extremamente rara e que só os doentes com imunossupressão máxima a obteriam”, explicou o Prof. Dreher. Isto é típico para pacientes com transplantes de células estaminais, VIH ou transição para a SIDA ou outras doenças oncológicas. “Mas nos últimos anos aprendemos que os nossos doentes críticos, especialmente os que sofrem de gripe, também têm muito frequentemente aspergilose invasiva”.

O risco de aspergilose invasiva tem demonstrado ser aumentado em doentes com gripe se os doentes tiverem leucócitos elevados, se houver infiltrados gráficos de TC sugestivos de infecção fúngica, e – mais uma vez – se os doentes tiverem recebido esteróides na admissão à UCI. O perito recomendou vivamente que se fizesse uso das possibilidades do teste rápido quando um paciente entra com suspeita de gripe, e que se retirassem os esteróides se necessário, ou pelo menos que se questionasse criticamente se são realmente necessáriosO maior estudo disponível sobre este tópico é uma análise retrospectiva ao longo de vários anos das unidades de cuidados intensivos holandesas [6]. Aí eles olharam para a coorte da gripe e compararam pacientes com gripe que tinham aspergilose invasiva versus pacientes com gripe sem aspergilose invasiva:

75% de ventilação necessária
12% um ECMO
19% dos doentes com gripe tinham aspergilose invasiva
32% dos doentes imunocomprometidos com gripe tinham aspergilose invasiva
O risco (neste estudo de coorte retrospectivo) é independente da época e subtipo da gripe
A mortalidade de 90 dias na aspergilose invasiva foi de 51%, significativamente superior a 28% na gripe sem aspergilose invasiva.

Segundo o Prof. Dreher, os resultados também reflectem a sua própria experiência, destacando a proporção de 19% de doentes com aspergilose invasiva. “Um em cada cinco, isso é bastante notável. E estes não são os pacientes mais gravemente doentes”. Quando ele olha para os pacientes de cuidados intensivos no seu próprio hospital que são ventilados e/ou necessitam de ECMO devido à gripe, o perito diz que a taxa de aspergilose invasiva é certamente mais elevada do que estes 19%.

Fonte: Simpósio “Influenza 2019” no 60º Congresso da Sociedade Alemã de Pneumologia e Medicina Respiratória em Munique (D).

Literatura: