Os critérios de diagnóstico da síndrome das pernas inquietas (RLS) foram revistos e acordados numa conferência de consenso. A antiga divisão em formas primárias e secundárias de RLS foi substituída por um conceito segundo o qual RLS se desenvolve através de interacções entre factores genéticos e ambientais, bem como comorbilidades. O termo “RLS secundário” não deve continuar a ser utilizado. As opções de tratamento de primeira linha incluem a substituição da carência de ferro e o uso de agonistas nãoergotóxicos, pré-gabalina ou gabapentina.
Aproximadamente 5-10% da população é afectada pela síndrome das pernas inquietas (RLS) [1]. Em mais de três quartos deles, as sensações e dores nas pernas estão associadas a movimentos periódicos das pernas durante o sono [1]. Isto resulta frequentemente em perturbações do sono, que estão associadas ao cansaço diurno e à redução do desempenho. Além disso, o RLS está associado a um risco acrescido de distúrbios de ansiedade e depressão. “A Síndrome das Pernas Inquietas não é uma doença potencialmente fatal, mas reduz enormemente a qualidade de vida. O nível de sofrimento é elevado e é importante disponibilizar o estado da investigação a todos os profissionais para que todas as pessoas afectadas recebam o melhor diagnóstico e terapia possíveis”, explica a Profª Dra. Claudia Trenkwalder, uma das duas principais autoras da nova directriz S2k sobre a síndrome das pernas inquietas. [1,2].
Chega de diferenciação entre o RLS idiopático e o secundário
De acordo com o entendimento actual, o RLS é uma desordem neurológica, sensorimotora do movimento. É uma doença multifactorial em que a dopamina e o metabolismo do ferro desempenham um papel relevante [2]. Na nova directriz, RLS é considerado como um quadro clínico que pode ser explicado por um conjunto de condições que consistem em predisposição genética, factores ambientais e comorbilidades influentes. A distinção anterior entre o RLS idiopático e o secundário como resultado de uma doença subjacente (por exemplo, diabetes mellitus, reumatismo ou doença de Parkinson) é assim obsoleta. No entanto, as comorbilidades devem ser tratadas de forma consistente e devem ser evitados possíveis factores de desencadeamento, tais como a toma de medicamentos para melhorar o RLS. Vários estudos apontam para o papel da hipoxia na patogénese de RLS [2]. Uma história familiar positiva é particularmente comum em pacientes com RLS de início precoce, com uma frequência entre 40% e 92%.
A directriz recomenda a avaliação das queixas em várias fases
O diagnóstico RLS é feito clinicamente (caixa). A polissonografia não é obrigatória, mas pode ser útil na detecção do aumento dos movimentos periódicos das pernas como critério de diagnóstico de apoio [2]. Por exemplo, deve ser realizada uma polissonografia para excluir distúrbios respiratórios relacionados com o sono e, se necessário, também em casos de suspeita de parassónias, hiperssónias e insónias. Em geral, não existem questionários validados que possam ser recomendados apenas para o diagnóstico RLS. Três avaliações foram validadas no mundo de língua alemã para avaliar a gravidade do RLS e caracterizar o RLS [2]: a Escala Internacional de Gravidade RLS (IRLS ), a Escala RLS-6 e a Escala de Classificação por Gravidade de Aumento (ASRS). Estes questionários também podem ser utilizados para avaliação do progresso.
Deficiência de ferro: terapia de substituição oral ou intravenosa indicada
“Nas pessoas afectadas, o metabolismo do ferro deve ser verificado regularmente e a terapia com ferro deve ser iniciada numa fase inicial; além disso, as pessoas afectadas podem ser calmamente encorajadas a experimentar opções de terapia sem drogas que também podem ser utilizadas para além da terapia com drogas”, salientou Anna Heidbreder, MD, Universidade Médica de Innsbruck [1]. Nos doentes com RLS, parece haver uma desordem de regulação do ferro do SNC [3]. Isto é demonstrado tanto por estudos que documentam a redução da ferritina e o aumento dos níveis de transferrina no líquido cefalorraquidiano de pacientes com SLR, como por estudos de imagem que demonstram concentrações reduzidas de ferro, especialmente na substantia nigra, mas também em outras áreas cerebrais [2]. Um estudo recente encontrou deficiência de ferro mitocondrial com disfunção mitocondrial associada [4]. A determinação do metabolismo do ferro (ferritina sérica, saturação da transferrina, ferro e capacidade de ligação do ferro) e do hemograma deve ser efectuada tanto no momento do diagnóstico como no início da terapia, bem como sempre que se verifique um agravamento dos sintomas de RLS no curso. Em RLS suave e ferritina ≤75 µg/l, recomenda-se a substituição oral por 325 mg de sulfato ferroso duas vezes por dia mais 100 mg de cada vitamina C [1,2]. Em RLS moderada a grave ou intolerância oral ao ferro, se a ferritina for ≤75 µg/l ou a saturação da transferrina for <20%, deve ser administrado tratamento intravenoso com ferrocarboximaltose 1× 1000 mg ou 2× 500 mg (no prazo de uma semana) [1,2].
Utilização de agentes dopaminérgicos em função dos sintomas individuais
Como a Dra. Anna Heidbreder explica mais adiante, a terapia contínua com medicamentos deve ser iniciada o mais tarde possível [1]. A directriz aconselha uma abordagem lenta e orientada para os sintomas, baseada na gravidade da deficiência em termos de sono e qualidade de vida [1,2]. Se o nível de ferritina não for reduzido ou se a substituição do ferro por si só não for bem sucedida, os seguintes agonistas da dopamina não-ergot (NE) podem ser utilizados como terapia de primeira linha: Rotigotina, ropinirole ou pramipexole [1,2] (Tab. 1 e 2). Um possível aumento deve ser inquirido e é diagnosticado clinicamente/anamnésticamente [2]. As terapias combinadas de substâncias dopaminérgicas não são aprovadas para o tratamento de RLS. Em alternativa, pode ser utilizado um gabapentinoide. “O Levodopa já não deve ser utilizado para tratamento contínuo, mas apenas intermitentemente e/ou para fins de diagnóstico, com uma dose máxima de 100 mg. No caso de aumento ou falha de tratamento em RLS moderada a grave sob a medicação acima mencionada, opiáceos como o oxicodona/naloxona retardada ou outros opiáceos retardados em uso fora do rótulo podem ser usados como medicamentos de segunda escolha”, Prof. Trenkwalder e Dr. Heidbreder resumem melhor as recomendações para a terapia medicamentosa. Se a monoterapia com um agonista dopaminérgico não for suficiente, pode ser usada a terapia combinada com um opióide e/ou um gabapentinoide. No entanto, a combinação e dosagem destes medicamentos deve ser determinada caso a caso e não podem ser feitas recomendações específicas, especialmente porque não existem dados de estudo disponíveis a este respeito [2]. A utilização de canabinóides, magnésio e benzodiazepinas no tratamento de RLS não pode ser recomendada.
Literatura:
- “Neue S2k-Leitlinie zum Restless-Legs-Syndrom (RLS)”, Deutsche Gesellschaft für Neurologie e.V., 05.09.2022.
- Heidbreder A, et al: Restless Legs Syndrome, S2k-Leitlinie, 2022; Deutsche Gesellschaft für Neurologie und Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) (eds.), www.dgn.org/leitlinien,(último acesso 23.11.2022).
- Ferré S, et al: Novas visões sobre a Neurobiologia da Síndrome das Pernas Inquietas. Neurosci Rev J Bringing Neurobiol Neurol Psychiatry 2019; 25(2): 113-125.
- Haschka D, et al: Associação de deficiência de ferro mitocondrial e disfunção com a síndrome das pernas inquietas idiopáticas. Mov Disord Off J Mov Disord Soc 2019; 34(1): 114-123.
