TDAH em clínica geral – rastreio e tratamento

O diagnóstico de PHDA (Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção) parece estar a aumentar e aparece com uma frequência notável em documentários televisivos e podcasts áudio. No entanto, continua a não ser claro se a PHDA é realmente mais comum do que a prevalência habitual de 5-8% nas crianças, devido aos nossos tempos de grande velocidade, com multitarefas e exigências de elevado desempenho, ou se estão agora a ser diagnosticadas mais pessoas que anteriormente tinham outros diagnósticos ou que passaram despercebidas. A prevalência em adultos é de cerca de 6%, embora cerca de 87% das pessoas diagnosticadas na idade adulta não tenham sido diagnosticadas na infância!

O diagnóstico de PHDA (Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção) parece estar a aumentar a um ritmo explosivo e aparece com uma frequência notável em documentários televisivos e podcasts áudio. No entanto, continua a não ser claro se a PHDA ocorre realmente com mais frequência do que a prevalência de 5-8% das crianças habitualmente citada [1], devido aos nossos tempos de grande velocidade, com multitarefas e exigências de elevado desempenho, ou se estão agora a ser diagnosticadas mais pessoas que anteriormente tinham outros diagnósticos ou que passaram despercebidas. Uma vez que a maioria dos sintomas de desatenção persiste na idade adulta, a prevalência em adultos é de cerca de 6% [2], embora num estudo australiano [3] 87% das pessoas diagnosticadas na idade adulta não tivessem tido qualquer diagnóstico na infância!

De qualquer modo, os doentes com TDAH ocupam-nos cada vez mais nos consultórios dos médicos de clínica geral: por um lado, os doentes com TDAH vêm ter connosco porque não há mais psiquiatras disponíveis para continuar a sua medicação. Por outro lado, são doentes “chatos” que se esquecem das consultas, pagam as contas com atraso ou, devido à sua inquietação, perturbam primeiro o nosso consultório e, no fim, a rececionista.

Este artigo – baseado numa apresentação no Congresso de outono 2024 da SGAIM – destina-se a fornecer aos prestadores de cuidados primários conhecimentos básicos sobre o diagnóstico e o tratamento, a fim de proporcionar um alívio eficaz a estas pessoas, que sofrem frequentemente de forma muito grave.

Sintomas

Os sintomas clássicos da PHDA encontram-se na Tabela 1; no entanto, para além dos sintomas que definem o diagnóstico, os da secção inferior são também clinicamente significativos.

Todos os comportamentos mencionados na introdução são sintomas de PHDA; os doentes não o fazem para nos irritar, mas porque não o conseguem evitar. Também se envergonham disso – e a sua autoestima é afetada. Mas o TDAH não detectado anteriormente também pode estar por detrás da depressão por exaustão em mulheres de família de 30 e poucos anos, homens com “carreiras de lavadeira de louça” e burnout, dependências ou acidentes repetidos (desde acidentes menores a acidentes por excesso de velocidade no trânsito ou em esquis); as crises mencionadas ocorrem porque as estratégias de compensação anteriores ou as tentativas de automedicação falharam.

Se houver suspeita de PHDA, vale a pena aplicar o questionário de rastreio da OMS (ASRS-V1.1, Tab. 2 [4]) e, se necessário, procure o esclarecimento de um psiquiatra ou psicólogo.

Comorbilidades com a PHDA

Os psicólogos também podem fazer o diagnóstico, podem ser úteis para lidar com a situação no dia a dia e são particularmente importantes no caso de comorbilidades. Isto porque mais de 50% das pessoas diagnosticadas com PHDA desde a infância têm uma comorbilidade psiquiátrica na idade adulta [5]:

• Perturbações parciais do desempenho (perturbações perceptivas e motoras, dislexia, etc.)
• Depressão, perturbações bipolares; ansiedade, compulsões
• Perturbações do sono
• Abuso de substâncias, toxicodependência
• Perturbações da personalidade, esquizofrenia.

Há também uma grande sobreposição (40-50%) com a perturbação do espetro do autismo e a hipersensibilidade sensorial; estas combinações tornam a vida ainda mais stressante, pelo que os estados de exaustão se tornam mais frequentes.

Mas a PHDA também tem muitos efeitos somáticos que nós, enquanto prestadores de cuidados primários, devemos conhecer e tratar [6]: Duplica o risco de problemas cardíacos e de doença coronária, de abuso de nicotina e de problemas de sono. Os problemas dentários e o aumento do IMC, bem como a gravidez na adolescência e as doenças sexualmente transmissíveis são também muito mais comuns do que na população normal.

Diagnósticos diferenciais

É igualmente importante excluir diagnósticos diferenciais somáticos, como a deficiência de ferro, que exacerba a deficiência de dopamina, a síndrome de apneia do sono ou disfunções hormonais que podem imitar os sintomas da PHDA (hiperparatiroidismo, disfunção da tiroide ou deficiência de hormonas sexuais). A menopausa pode desmascarar a PHDA previamente compensada porque o estrogénio influencia o efeito da dopamina no cérebro [7].

Fisiopatologia da PHDA

A PHDA é uma neurodiversidade multigénica com 60-80% de hereditariedade. É interessante notar, no entanto, que o fenótipo é diferente em cada geração, ou seja, mais ou menos hiperativo ou mais ou menos sintomas adicionais de autismo.

As mutações associadas ao TDAH são mostradas para: Hipoactividade e desregulação da dopamina, da noradrenalina e, em alguns casos, da serotonina (redução da transmissão sináptica em certas redes do cérebro) [8] com o correspondente comprometimento das funções executivas aí localizadas (Fig. 1):

• Fronto-parietal: atenção, controlo dos impulsos e das emoções
• Fronto-estriatal: atenção, memória de trabalho, controlo das emoções
• Sistema mesocortico-límbico: manutenção da motivação
• Fronto-cerebelar: controlo e coordenação dos impulsos motores.

Os factores ambientais também contribuem para a penetrância genética, como as lesões cerebrais peri e pós-natais, as adversidades psicológicas na infância, o stress químico (por exemplo, a exposição crónica ao chumbo) [9] ou as patologias do eixo intestino-cérebro ou as intolerâncias alimentares [10].

O desenvolvimento de certas áreas cerebrais (por exemplo, inibitórias) pode sofrer um atraso de até quatro anos na PHDA [11], o que leva a discrepâncias entre o desempenho biológico e cronológico na vida quotidiana do adolescente – e exige um grande apoio dos pais. Infelizmente, porém, os pais afectados pela PHDA também têm piores capacidades de estruturação e, possivelmente, uma situação socioeconómica mais desfavorável na família, o que pode levar a uma interação negativa entre o ambiente e a genética.

Tratamento não medicamentoso

Reconhecer as exigências excessivas em relação a si próprio (cuidado: duplo papel, síndroma do ajudante, etc.)

As pessoas com PHDA tendem a ultrapassar os seus limites de energia, porque estão muito abertas aos estímulos e vêem tudo o que é interessante e que precisa de ajuda e têm dificuldade em dizer não; por outro lado, também precisam de mais tempo de recuperação do que as outras pessoas. Os prestadores de cuidados de saúde primários podem estabelecer um importante percurso preventivo ou de “profilaxia secundária” precoce em termos de educação, mas também em termos muito práticos, proporcionando alívio para a vida quotidiana (por exemplo, Spitex, cuidados infantis externos, “rede de idosos”).

Forneça estruturas e utilize meios “pedagógicos”

Graças às nossas relações de longa data como clínicos gerais e médicos de família, podemos aproveitar a oportunidade de um certo “pós-alívio” e praticar competências quotidianas com pessoas que sofrem de PHDA, cujo incumprimento no mundo “normal” acaba sempre em desastre social (desde a perda de emprego a dívidas fiscais). Isto inclui, por exemplo

• Ajude a manter as marcações, utilize as funções de lembrete no telemóvel e programe-as durante a marcação, possivelmente lembrete por SMS para as marcações pela MPA
• Facturas: envie lembretes, telefone e combine pagamentos em prestações
• Organize a estrutura da consulta dominada pelo médico (para que não se perca e para que as coisas importantes também possam ser discutidas…)
• Obtenha feedback imediato (tanto sobre as mudanças de vida como sobre os ensaios de medicação).

Se isto não for suficiente, pode contar com o apoio da terapia ocupacional e da psicoterapia (através do seguro básico) ou do coaching para a PHDA (pago pelo próprio); as competências de estruturação acima mencionadas podem ser praticadas intensivamente com estes especialistas. Pode consultar as listas de endereços na organização especializada sfg-adhs.ch.

O TDAH também tem vantagens

Seria uma grande pena se os pontos fortes do TDAH não pudessem enriquecer a nossa sociedade devido às dificuldades relacionadas com o TDAH acima mencionadas:

Porque o “cérebro TDAH pensa de forma diferente”, são possíveis novas soluções, outras abordagens criativas podem ser combinadas entre si no cérebro associativamente ligado em rede; as pessoas aventuram-se em ideias de negócio completamente novas, cheias de energia e impulsivamente, sem passar muito tempo a orçamentar as vantagens e desvantagens (porque é que o fundador do Ikea tornou possível o manual de instruções sem palavras, ou porque é que David Neeleman fundou a Jetblue e inventou o bilhete eletrónico, por exemplo? [12]).

Muitas pessoas com PHDA tiveram de aprender a levantar-se e a seguir em frente devido a numerosos contratempos; são “pessoas de pé” bem treinadas. Uma vez que a procrastinação é um sintoma demasiado comum da PHDA, têm experiência em improvisar e avançar propositadamente sob pressão. Na verdade, pode dizer-se que o cérebro da pessoa com PHDA funciona a uma temperatura ideal com um bom nível de hormonas do stress. Talvez seja por isso que a percentagem de pessoas com TDAH em empregos com luz azul é tão elevada.

Juntamente com uma boa perícia e a combinação de alta sensibilidade e atenção omnidirecional, ou seja, não direcionada, as pessoas com TDAH são frequentemente capazes de desempenhar o seu papel de supervisor de forma mais competente do que os outros, porque “vêem tudo e sentem tudo”.

Quando as pessoas com TDAH encontram o seu emprego de sonho, podem bloquear tudo o que as distrai na sua hiperfocalização e trabalhar com um elevado nível de concentração ou atingir um desempenho de topo num espaço de tempo muito curto. Curiosamente, muitas vezes as pessoas afectadas não se apercebem de nada de especial e esquecem-se de dar a si próprias a pausa de que realmente necessitam após esse desempenho.

Medicação para a PHDA

Escolha individual da medicação e da dosagem

Dado que a PHDA é diagnosticada clinicamente, ou seja, com base nos sintomas clássicos, diferentes disfunções cerebrais podem estar na origem dos mesmos fenótipos. [13] A atividade das diferentes regiões cerebrais pode ser analisada através de um EEG quantitativo complexo (qEEG). No tipo mais comum de PHDA, o cérebro frontal produz ondas teta, como no estado de sono; quando estas pessoas são “acordadas” com metilfenidato, tanto o controlo da atenção como a inquietação normalizam. No entanto, uma vez que existem outros tipos de qEEG (que também apresentam sintomas de PHDA) que reagem mal ou de forma muito sensível ao metilfenidato, a medicação deve ser titulada com muito cuidado, porque no dia a dia o tratamento é geralmente administrado sem testes qEEG prévios (Tabela 3).

Os estimulantes (ou seja, o metilfenidato e a dexanfetamina) actuam como inibidores da recaptação da noradrenalina e da dopamina (NARI e DARI). Por conseguinte, impedem a reciclagem da dopamina nas vesículas pré-sinápticas, de modo a que haja mais dopamina disponível para a transmissão do sinal aos receptores pós-sinápticos e a deficiência de dopamina relacionada com a PHDA seja compensada.

Os estimulantes têm as seguintes caraterísticas: Apresentam taxas de resposta até 80%, um início de ação muito rápido (30 minutos após a ingestão), quase não apresentam interações e não desenvolvem dependência.

A síndrome da serotonina é repetidamente mencionada nos programas de interação; é tão rara que os estimulantes podem ser combinados com antidepressivos ou triptanos sem qualquer problema. Os efeitos secundários limitam-se ao efeito noradrenérgico, com um aumento da tensão arterial e da pulsação, bem como a perturbações do apetite e do sono e, raramente, ao desenvolvimento de tiques. Os sintomas de depressão (“apagamento”) ou as dores de cabeça são geralmente a expressão de uma sobredosagem relativa. Em geral: A dosagem não depende do peso corporal, mas deve ser titulada individualmente para cada pessoa, porque há metabolizadores muito rápidos e muito lentos! As medições dos níveis sanguíneos são desnecessárias. Por outro lado, os estimulantes podem ser utilizados indevidamente como neuro-estimulantes ou – se inalados ou injectados – têm o mesmo efeito que a cocaína; estão, portanto, sujeitos a prescrição de estupefacientes.

As pausas nocturnas são necessárias para que os sistemas receptores possam recuperar; isto é v.a. Importante em situações de exame, uma vez que as pessoas com PHDA podem ter adiado o seu tempo de estudo para a noite anterior ao exame devido à procrastinação. No entanto, sem a pausa nocturna do estimulante, já não funciona no dia seguinte.

Metilfenidato

O metilfenidato é o medicamento de primeira linha para a PHDA. Devido às sensibilidades individuais acima referidas, vale a pena começar com uma dose muito baixa e aumentar lentamente a dose; os contactos semanais (telefónicos) são úteis para a avaliação e o ajuste da dose.

Embora os metilfenidatos de ação curta Ritalin® e Medikinet® não estejam cobertos pelos seguros de saúde para adultos, vale a pena iniciar a medicação com estas substâncias (o preço de custo para os doentes é de cerca de 15 francos suíços) devido ao efeito de subida e descida percetível.

Aumentar a dose de acordo com o esquema do quadro 4 até se notar um efeito. Em seguida, administre no máximo ½ colher de sopa a mais por dose; se surgirem efeitos secundários ou não houver aumento da eficácia, reduza para uma dose inferior, se necessário. Continue com a melhor dose ou mude para uma preparação de ação mais prolongada; mesmo em caso de toma intermitente, pode começar diretamente com a “dose eficaz”.

Os diferentes metilfenidatos podem ser alternados e combinados entre si (quadro 5). Consoante as necessidades individuais (por exemplo, pico de efeito de manhã para os grupos matinais ou necessidade de 12 horas para dias de escola longos), podem ser selecionados e ajustados de acordo com a cinética (a ordenada não pode ser vista quantitativamente) (Fig. 2) [14]. Curiosamente, os excipientes dos comprimidos parecem também influenciar o efeito, pelo que a dosagem pode também ter de ser ajustada quando se muda para uma preparação de outra empresa. Por conseguinte, faz sentido não adotar simplesmente a dosagem anterior 1:1, mas começar com uma dosagem ligeiramente inferior e ir aumentando de acordo com o feedback do doente. Por outro lado, as dosagens especificadas no compêndio de medicamentos desviam-se, por vezes, consideravelmente das necessidades individuais (o que pode afetar a dose e o intervalo de dosagem); vale a pena adotar uma abordagem muito participativa na determinação da medicação.

Apenas as preparações assinaladas a negrito nos quadros 5 e 6 são reembolsadas para os adultos. No entanto, por vezes, a seguradora de saúde tem de ser previamente informada de que não deve simplesmente retirá-lo da fatura; outras seguradoras exigem, pelo menos, um relatório médico para justificar a indicação…

Preparações de segunda linha

Se o metilfenidato não funcionar, não for bem tolerado ou se houver outra indicação adicional, podem ser experimentadas as seguintes preparações de segunda linha (Quadro 6): A dexanfetamina tem um efeito semelhante ao do metilfenidato, mas tem uma libertação vesicular adicional de dopamina e noradrenalina, pelo que vale a pena tentar. Para obter intervalos de dosagem mais pequenos durante a titulação, pode dissolver a cápsula de Lis-Dexanfetamina em água e beber a proporção adequada da solução (o resto vai para o frigorífico). Tal como o metilfenidato, a dexanfetamina pode ser utilizada de forma intermitente. Dado que, de acordo com a lista de especialidades, a prescrição inicial deve ser passada por um psiquiatra, a prescrição pode exigir desde uma consulta com um psiquiatra, consoante a companhia de seguros de saúde.

No caso da atomoxetina ou da guanfacina, é necessária uma toma contínua, o efeito não é tão imediato, pelo que é necessário um processo de dosagem mais longo, ao longo de várias semanas, e devem também ser efectuados controlos trimestrais a semestrais de ECG e laboratoriais. Isto contrasta com os estimulantes, que podem ser tomados conforme necessário, por exemplo, apenas nos dias de escola ou de trabalho, e para os quais não são necessários controlos adicionais (exceto para o crescimento nas crianças, uma vez que a redução do apetite pode levar a uma redução da ingestão de calorias; e controlos da tensão arterial nos adultos).

Antidepressivos noradrenérgicos (inibidores da recaptação da noradrenalina)

Em adultos e, eventualmente, com comorbilidades, pode também começar com certos antidepressivos noradrenérgicos (por exemplo, bupropiona, venlafaxina ou duloxetina) ou combiná-los com estimulantes. Os antidepressivos não têm a desvantagem dos estimulantes de não fazerem efeito à noite, mas têm frequentemente muito mais efeitos secundários do que os estimulantes (Quadro 7).

No caso de depressão ligeira, a PHDA deve ser tratada primeiro com estimulantes de ação prolongada; no caso de depressão moderada a grave e PHDA: trate primeiro a depressão e depois utilize estimulantes (no entanto, é possível uma combinação de ambos os grupos de substâncias).

Mensagens para levar para casa

• As pessoas com TDAH são pacientes apaixonantes e muitas vezes muito sofredores que podem ser ajudados eficazmente.
• O tratamento multimodal do TDAH à maneira do médico de família é
• muito necessária, satisfatória e sistemicamente relevante (sistemas familiares inteiros dependem dela).
• Não tenha medo das suas próprias experiências de medicação com estimulantes e/ou antidepressivos noradrenérgicos; com uma abordagem participativa com os doentes, pouco pode correr mal – e pode sempre deixar de tomar a medicação.

Literatura:

1. Spencer TJ, Biederman J, Mick E: Perturbação de défice de atenção/hiperatividade: diagnóstico, tempo de vida, comorbilidades e neurobiologia. J Pediatr Psychol 2007; 32(6): 631-642; doi: 10.1093/jpepsy/jsm005.
2. %20Prevalence%%20ADHD%%20Adults%%20Prevalence,status%%200%%20reside%%20metro%https://chadd.org/about-adhd/general-prevalence-adults/#:~:text=General20de 20em 201 3A 20percentagem 20em 20áreas%20.
3. Moffitt TE, Houts R, Asherson P, et al: Is adult ADHD a childhood-onset neurodevelopmental disorder? Evidências de um estudo de coorte longitudinal de quatro décadas. Am J Psychiatry 2015; 172(10): 967-977; doi: 10.1176/appi.ajp.2015.14101266.
4. www.adhs.info/fileadmin/redakteure/zentrales-adhs-netz/ASRS_1.1._ADHS.pdf.
5. Katzman MA, Bilkey TS, Chokka PR, et al: TDAH adulto e transtornos comórbidos: implicações clínicas de uma abordagem dimensional. BMC Psychiatry 2017; 17(1): 302; doi: 10.1186/s12888-017-1463-3.
6. Barkley RA: TDAH em adultos. Jones and Bartlett Publishers 2010; www.semanticscholar.org/paper/Attention-deficit-hyperactivity-disorder-in-adults-Barkley/632481c20ebffe65f5509fc5f565cf9572895bf2?utm_source=direct_link.
7. Breidenstein E: TDAH nas mulheres, efeito específico das hormonas e do ciclo menstrual. J Gynaecol Endocrinol 2022; CH25: 210-213; doi: 10.1007/s41975-022-00254-y.
8. Purper-Ouakil D, Ramoz N, Lepagnol-Bestel AM, et al: Neurobiologia da perturbação de défice de atenção/hiperatividade. Pediatr Res 2011; 69: 69R-76R; doi: 10.1203/PDR.0b013e318212b40f.
9. Quintero J, et al: Caracterização Molecular do Mecanismo de Ação dos Fármacos Estimulantes Lisdexamfetamina e Metilfenidato na Neurobiologia da PHDA: Uma Revisão. Neurol Ther 2022; 11(4): 1489-1517; doi: 10.1007/s40120-022-00392-2.
10. Breidenstein E: Dieta para ADD/ADHD – café frio. Paediatrics 2005; 4: 1012; www.rosenfluh.ch/media/paediatrie/2005/04/Diaet-bei-ADSADHS-kalter-Kaffee.pdf.
11. Yde Ohki CM, Walter NM, Bender A, et al: Taxas de crescimento de células estaminais pluripotentes induzidas humanas e células estaminais neurais de doentes com perturbação de hiperatividade e défice de atenção: um estudo preliminar. J Neural Transm 2023; 130: 243-252; doi: 10.1007/s00702-023-02600-1.
12. Lahrtz S: Como o TDAH e ser um chefe andam juntos. NZZ de 13.02.2017.
13. Palestra sobre Neurofeedback em 21.3.2017 no ADHD Quality Circle Zurich (liderado pelo Prof. Dr. D. Eich-Höchli), palestrante Susanne Grether, neuropsicóloga e palestrante no Schoresch Competence Centre for Bio- and Neurofeedback.
14. Banaschewski T, Coghill D, Santosh P, et al: Medicamentos de ação prolongada para as perturbações hipercinéticas. Uma revisão sistemática e uma diretriz europeia de tratamento. Eur Child Adolesc Psychiatry 2006; 15(8): 476-495; doi: 10.1007/s00787-006-0549-0.
15. Lenhart S: TDAH – Muitas vezes subestimado em adultos. Pharmazeutische Zeitung de 21 de abril de 2019; www.pharmazeutische-zeitung.de/bei-erwachsenen-haeufig-unterschaetzt.

HAUSARZT PRAXIS 2025; 20(1): 4–10