A atual diretriz da ESC recomenda substâncias redutoras da glicemia com um benefício cardiovascular comprovado para determinados grupos de risco entre os diabéticos de tipo 2. Na diabetes tipo 2 (T2D) e na doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), recomenda-se a utilização de um SGLT-2-i e de um GLP-1-RA e, em doentes com T2D e insuficiência cardíaca, recomenda-se um SGLT-2-i como adjuvante. Existe uma recomendação baseada em evidências para o SGLT-2-i e a finerenona para reduzir o risco cardiorrenal na DM2 e na doença renal crónica (DRC).
Nikolaus Marx, Diretor do Departamento de Cardiologia, Angiologia e Medicina Interna de Cuidados Intensivos do Hospital Universitário de Aachen [1], referiu que as recomendações para a redução do risco cardiovascular, centradas no doente e baseadas na evidência, são o foco das directrizes da ESC publicadas em 2023. As recomendações de tratamento baseiam-se nos benefícios cardiovasculares e/ou na segurança cardiovascular da medicação para baixar a glucose no sangue, tal como demonstrado em estudos clínicos de desfecho. O risco cardiovascular é classificado como muito elevado se já existir doença cardiovascular aterosclerótica manifesta (ASCVD**) ou insuficiência cardíaca crónica sintomática, doença renal crónica (DRC) e/ou lesão grave de órgãos-alvo (TOD) [2].
** A ASCVD (doença cardiovascular aterosclerótica) inclui a doença coronária (CHD), a doença arterial oclusiva periférica (PAOD) e a estenose carotídea.
Utilize substâncias redutoras de risco numa fase inicial
Em primeiro lugar, o rastreio e a identificação são cruciais para que os doentes possam, se necessário, ser medicados para reduzir os riscos. Uma vez que muitos doentes com doenças cardiovasculares (DCV) têm DM2 não detectada e o risco de DCV aumenta com a DM2, é aconselhável rastrear regularmente os doentes com DCV para a presença de DM2 (glicemia em jejum, HbA1c) ou avaliar os doentes com DM2 para a presença de DCV. As directrizes da ESC recomendam que se utilizem principalmente substâncias activas com benefícios cardiovasculares comprovados e que se mudem ou substituam as substâncias sem benefícios cardiovasculares comprovados. Os doentes com DM2 com ASCVD necessitam de um agonista do recetor do GLP-1 (GLP-1-RA) e de um inibidor do SGLT-2 (SGLT-2-i), para além de outros tratamentos; as directrizes contêm uma recomendação de classe de evidência IA para este efeito. “Aprendemos que a implementação precoce desta medicação que reduz o risco é muito importante”, explicou o Prof. Marx [1]. Isto pode reduzir o risco cardiovascular independentemente do controlo da glicose e em complemento da terapia padrão (por exemplo, inibição da agregação plaquetária, terapia anti-hipertensiva, redução dos lípidos). Se os valores alvo de HbA1c não forem atingidos, pode ser considerada a adição de metformina (classe IIa) ou pioglitazona (classe IIb).
O SGLT-2-i está indicado para doentes com DM2 com insuficiência cardíaca, independentemente da fração de ejeção (ICFEr, ICFEr, ICFEp). “Entre os pacientes com diabetes tipo 2, há muitos com insuficiência cardíaca não detectada”, disse o orador [1]. Recomenda-se, por isso, que os diabéticos sejam sistematicamente examinados para detetar sintomas e sinais de insuficiência cardíaca em cada contacto clínico. Com base em dados de grandes ensaios clínicos, recomenda-se que os doentes com DM2 com insuficiência cardíaca crónica, independentemente da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, recebam um SGLT-2-i para reduzir a hospitalização relacionada com a insuficiência cardíaca ou a morte cardiovascular (Classe IA). A utilização de SGLT-2-i e GLP-1-RA para redução do risco é independente do valor de HbA1c. Se o efeito hipoglicemiante se revelar insuficiente, podem ser adicionadas outras substâncias (recomendação de classe IIa), como a sitagliptina/linagliptina, a metformina e a insulina glargina/insulina degludec. A utilização de pioglitazona e saxagliptina não é recomendada.
A diretriz da ESC contém também um capítulo especial sobre a gestão do risco cardio-renal em doentes com DM2 com doença renal crónica (DRC). Para este grupo de doentes, as directrizes recomendam a utilização de inibidores SGLT-2 e finerenona.
SCORE2: nova classificação de risco a 10 anos
Para os doentes com DM2 sem ASCVD ou sem lesões graves de órgãos terminais, foi introduzida uma nova pontuação nas directrizes da ESC para estimar o risco cardiovascular a 10 anos. [3,4]O resultado do SCORE2-Diabetes – uma extensão dos algoritmos SCORE2 através da adição de parâmetros específicos da diabetes – prevê o risco a 10 anos de enfarte do miocárdio não fatal ou acidente vascular cerebral ou morte por qualquer causa cardiovascular em diabéticos de tipo 2 com mais de 40 anos de idade sem doença cardiovascular prévia. < < <Especificamente, o SCORE2-Diabetes integra informações sobre os factores de risco cardiovascular convencionais (idade, tabagismo, pressão arterial sistólica, colesterol total e HDL) com informações relacionadas com a diabetes (idade no diagnóstico da diabetes, HbA1c e eGFR) para classificar os doentes em risco cardiovascular baixo (5%), moderado (5 a 10%), elevado (10 a 20%) ou muito elevado (≥20%). Esta classificação de risco a 10 anos pode ser útil para tomar medidas terapêuticas preventivas que ainda não tenham sido implementadas, como a redução dos lípidos ou a adição de um SGLT-2-i e/ou GLP-1-RA [2].
& sem doença cardiovascular manifesta
Congresso: Conferência Anual da DGIM
Literatura:
- “Dr. Nikolaus Marx, sessão principal: O que é que as novas directrizes vão mudar na prática? 130º Congresso da Sociedade Alemã de Medicina Interna (DGIM), 14 de abril de 2024.
- Marx N, et al: Grupo de Documentos Científicos da ESC. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J 2023 Oct 14; 44(39): 4043-4140.
- Grupo de trabalho SCORE2 e ESC Cardiovascular risk collaboration. Algoritmos de previsão de risco SCORE2: novos modelos para estimar o risco de doença cardiovascular a 10 anos na Europa. Eur Heart J 2021; 42(25): 2439–2454.
- Grupo de trabalho SCORE2-OP e ESC Cardiovascular risk collaboration. Algoritmos de previsão de risco SCORE2-OP: estimar o risco de eventos cardiovasculares incidentes em pessoas idosas em quatro regiões geográficas de risco. Eur Heart J 2021; 42(25): 2455-2467.
HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(6): 28-30 (publicado em 26.6.24, antes da impressão)
