Em caso de sintomas visuais ou perturbações da função hormonal, pode estar presente um adenoma da hipófise, que deve ser considerado e esclarecido endocrinologicamente e por meio de RM do crânio ou da região da sella. Estes tumores representam aproximadamente 10-15% dos tumores cerebrais primários e são a doença pituitária mais comum em adultos. Com excepção dos adenomas produtores de prolactina, que são normalmente tratados com agonistas dopaminérgicos, a extirpação cirúrgica através de uma abordagem transnasal, transphenoidal, é o tratamento de primeira escolha. Os procedimentos radioterapêuticos são utilizados principalmente como adjuvantes ou para recidivas.
Estudos de autópsia mostram taxas de prevalência de tumores pituitários de até 25%, o que sublinha indirectamente o problema de possíveis descobertas pituitárias acidentalmente detectadas. Estima-se que cerca de uma em cada 10.000 pessoas são diagnosticadas com um adenoma pituitário todos os anos, um pouco mais frequentemente nas mulheres do que nos homens. Ocorrem normalmente na terceira e quarta décadas de vida, mas podem ser diagnosticados até à velhice. A classificação funcional distingue os adenomas hormona-activos e hormona-inactivos da hipófise, e a classificação morfológica distingue os microadenomas (≤10 mm) dos macroadenomas (>10 mm).
Apresentação clínica
Os prolactinomas são os mais frequentemente diagnosticados com cerca de 40-60%. Clinicamente, tornam-se perceptíveis através da amenorreia, galactorreia ou redução da libido e potência. Os homens são frequentemente diagnosticados mais tarde do que as mulheres. As crianças são mais propensas a apresentar dores de cabeça, amenorreia primária e atraso no crescimento. Nestes casos, o nível de prolactina no laboratório está várias vezes acima da norma. Contudo, a hiperprolactinemia (geralmente no máximo duas a três vezes superior ao limite superior) também pode ocorrer devido à compressão do talo pituitário por um adenoma hormonal inactivo (hiperprolactinemia concomitante ou “efeito de talo”) ou ter frequentemente causas não hipofisárias: Insuficiência hepática e renal, hipotiroidismo, induzido por drogas (por exemplo, antagonistas de dopamina, estrogénios).
Os adenomas endócrinos inactivos da hipófise são os segundos mais comuns. Estes são na sua maioria macroadenomas, que se tornam sintomáticos devido ao seu efeito de ocupação do espaço na glândula pituitária e estruturas vizinhas. Muitas vezes, a expressão de gonadotropina pode ser detectada nestes adenomas por imunohistoquímica, mas isto não é geralmente relevante clinicamente (“secretores silenciosos”). As dores de cabeça, défices de campo visual (hemianopsia bitemporal clássica) e adinamia devido à insuficiência pituitária são os sintomas mais comuns quando um adenoma hormonal inactivo é diagnosticado. Grandes tumores rompem através do diafragma sellae e podem também levar à obstrução do forame Monroi e isto por sua vez ao hidrocefalia. A infiltração do seio cavernoso também pode causar défices do nervo craniano, tais como dupla visão ou ptose, bem como dores faciais (síndrome do seio cavernoso). Se o lóbulo temporal for invadido, podem ocorrer ataques epilépticos complexos parciais e problemas de memória. A apoplexia pituitária (Fig. 1) é geralmente uma indicação urgente para cirurgia e é tipicamente sintomática por dores de cabeça e perturbações visuais, bem como possíveis perturbações da consciência (como resultado de insuficiência pituitária e/ou perturbações electrolíticas). A falha do lobo pituitário posterior com diabetes insípido é relativamente rara e apresenta-se mais frequentemente com tumores supraselares e hipotalâmicos.
Cerca de 30% de todos os adenomas pituitários hormonais activos secretam GH (“hormona de crescimento” = somatotropina), na sua maioria macroadenomas. Clinicamente, apresentam o gigantismo nos adolescentes e a acromegalia nos adultos. Os sinais de acromegalia incluem o aumento da acra, inchaço dos tecidos moles, hiperidrose, macroglossia, prognatismo, dor de pressão retroorbital, síndrome do túnel cárpico e o desenvolvimento de uma síndrome metabólica com diabetes e hipertensão arterial. Outros tumores não hipofisários podem também secretar GH ou GHRH e, por conseguinte, conduzir a acromegalia. Uma vez que o GH é secretado de forma pulsátil, a determinação de IGF1 (somatomedina) é praticada de forma diagnóstica. A determinação repetida do GH após ingestão de glucose oral (teste de tolerância à glucose oral) confirma o diagnóstico se a supressão do GH não puder ser alcançada.
Os adenomas pituitários secretores de ACTH são responsáveis por 15-25% de todos os tumores hormonais-activos. Cerca de 80% de todas as síndromes de Cushing são dependentes do ACTH (doença de Cushing), sendo 85% destes casos devidos a um microadenoma da hipófise (enquanto que cerca de 15% são devidos a um tumor ectópico produtor de ACTH). Os sintomas clínicos são aumento de peso, obesidade truncal, pescoço de búfalo, acne, estrias distensas, hirsutismo, osteoporose, hipertensão, diabetes mellitus, distúrbios da função sexual e depressão. A confirmação laboratorial do diagnóstico pode tornar-se muito complexa. A determinação do cortisol no soro e na urina 24h, bem como testes de supressão funcional (dexametasona, CRH) são necessários. Raramente, quando um microadenoma não pode ser visualizado de forma fiável na RM, é necessária a medição ACTH por cateterização super-selectiva no seio petrosal inferior. Fazemos cateterização mesmo que tenhamos a certeza de que um microadenoma está presente, porque em cerca de 10% dos casos pode estar presente um incidentaloma.
Raramente, o envolvimento do espaço pituitário hipertrófico está associado à produção excessiva de ACTH após a adrenalectomia total (para o tratamento da síndrome de Cushing de origem extra-hipofisária). Esta complicação é conhecida como síndrome de Nelson e é causada pela falta de feedback negativo do cortisol.
Os adenomas produtores de gonadotropina podem levar a pubertas precox ou amenorreia primária em crianças. No entanto, estes tumores são muito raros, tal como os adenomas produtores de TSH.
Esclarecimento pré-operatório
Uma avaliação endocrinológica diferenciada deve ser realizada pré-operatoriamente. As hormonas podem ter de ser substituídas pré-operativamente. A ressonância magnética da região de sella é a imagem de eleição. A ponderação T1 nos três planos, com e sem agente de contraste, deve ser incluída. Se se suspeitar de um microadenoma hormonal activo, mas o adenoma não puder ser visto na RM primária, é aconselhável reduzir a dose do meio de contraste ou realizar imagens dinâmicas de RM após a injecção do meio de contraste. Uma sequência T2 e um angio de RM também são úteis. A identificação clara das estruturas adjacentes à sela (sinus cavernosus, quiasma, vasos) é de enorme importância. Uma tomografia computorizada é também muitas vezes útil, uma vez que as estruturas ósseas da cavidade nasal e do seio esfenoidal podem ser melhor identificadas. É aconselhável ter um conjunto de dados 3D feito a partir de uma imagem seccional para que a neuronavegação possa ser utilizada. Se a extensão supraselar estiver presente, uma avaliação oftalmológica por meio de acuidade visual e determinação do campo visual deve ser realizada pré-operativamente. Além disso, o estado geral do paciente deve, evidentemente, ser avaliado do ponto de vista anestesiológico.
Terapia
Se houver hipopituitarismo, secreção hormonal, défices de campo visual ou crescimento de tumores documentados, é indicado o tratamento do adenoma pituitário. Se os adenomas pituitários forem descobertos por acaso durante um exame de RM, como os chamados adenomas incidentais, são mais esclarecidos endocrinologicamente. Se estiverem inactivos por hormonas e não houver efeito de ocupação de espaço, podem ser monitorizados através de exames de ressonância magnética, por exemplo, após um, dois e cinco anos se estiverem estacionários. Dependendo da literatura, o crescimento do tumor pode ser esperado em cerca de 10% dos microadenomas e cerca de 25% dos macroadenomas.
Os prolactinomas são tratados principalmente com bromocriptina ou cabergolina. O objectivo é uma menstruação regular e uma libido normal. A normalização do nível de prolactina não pode ser alcançada com medicamentos em todos os casos. Uma tentativa de descontinuação pode ser feita após dois a cinco anos, dependendo do tamanho do tumor. Se a terapia medicamentosa não funcionar ou não for tolerada, há uma indicação de cirurgia. Esta é uma boa alternativa de tratamento, especialmente para os microprolactinomas, porque uma remissão a longo prazo pode ser conseguida em >80% dos casos. Se ocorrer hemorragia cerebrospinal (LCR) durante a regressão tumoral sob terapia medicamentosa, há também uma indicação de cirurgia.
Embora também tenham sido relatadas terapias medicamentosas equivalentes para adenomas secretores de GH, a cirurgia é o tratamento de primeira escolha para estes e para todos os outros adenomas.
Tecnologia cirúrgica
Se o tumor for muito supraselar e também assimetricamente localizado, por vezes tem de ser removido através de uma craniotomia. No entanto, cerca de 90% dos adenomas pituitários podem ser operados através de uma abordagem transnasal-transsfenoidal (Fig. 2). Dependendo das condições anatómicas e da preferência do cirurgião, é escolhida uma incisão da mucosa no vestíbulo nasal, sublabialmente ou directamente sobre a esfenóide, a fim de finalmente abrir a cavidade esfenoidal na linha média após a inserção de um espéculo. Ali, a mucosa é completamente removida e a sela pode ser vista desde o planum sphenoidale até ao clivus. O objectivo é ressecar o tumor o mais radicalmente possível, poupando ao mesmo tempo a glândula pituitária normal. Se o adenoma crescer invasivamente no seio cavernoso, partes do tumor têm normalmente de ser deixadas no seu lugar. Se o líquido cerebrospinal fluir intra-operatoriamente, é necessária uma reconstrução estanque do piso da sela.
Cada vez mais centros estão a utilizar endoscópios para ressecar adenomas pituitários, frequentemente em colaboração com colegas ORL que realizam a abordagem. A visualização na área da sela é melhor com a técnica endoscópica do que com a microcirurgia. No entanto, nenhum estudo conseguiu ainda demonstrar que a taxa de ressecção é mais elevada com a técnica endoscópica. A morbilidade nasal, ou seja, crosta, descarga, ocorrência de sinusite, é comparável a ambas as técnicas. Diz-se que a utilização de imagens de ressonância magnética intra-operatórias aumenta a taxa de ressecção de acordo com alguns estudos – contudo, esta tecnologia ainda não se tornou uma norma geralmente aceite.
Em última análise, o tamanho, extensão e invasividade do adenoma, bem como a experiência do cirurgião, determinam a taxa de ressecção e complicações. A taxa de complicações para a cirurgia transphenoidal é relativamente baixa (1-5%). A meningite e as fístulas do líquido cefalorraquidiano são quase sem excepção fáceis de gerir. Tal como a taxa de mortalidade para o procedimento, a probabilidade de complicações graves, tais como hemorragias secundárias que conduzem a deficiência visual ou cegueira, é muito inferior a um por cento.
Controlo pós-operatório
A pós operatória, a atenção é prestada ao equilíbrio de fluidos, electrólitos e peso corporal. A diabetes insípida na deficiência de ADH e/ou hiponatremia no contexto da sobreprodução de ADH (SIADH) pode ocorrer temporariamente. Se a insuficiência pituitária ocorrer no pós-operatório (em cerca de 10% dos casos), as hormonas correspondentes devem ser substituídas. No caso de deficiência de ACTH, o paciente recebe terapia com hidrocortisona, fixa ou a pedido, dependendo do nível de cortisol, bem como um cartão de emergência (“profilaxia de stress”). O trabalho patológico deve incluir uma análise imuno-histoquímica, bem como o índice de proliferação. Após a alta, os pacientes são acompanhados com endocrinologia e imagiologia de acordo com o esquema.
Radioterapia
Aqui, a radiocirurgia estereotáxica (radiação única, de alta dose, de alta precisão = Radiocirurgia estereotáxica, SRS) e a radioterapia fraccionada (RT) estão disponíveis como opções. Os estudos testaram a SRS como uma opção de tratamento primário. A remissão endocrinológica ou o controlo do crescimento também pode ocorrer sob este aspecto – mas os dados sobre isto são muito diferentes. Recomendamos o SRS como tratamento adjuvante para adenomas residuais sintomáticos ou progressivos. A condição para a aplicação desta estratégia é a presença de um tumor bem definido com um volume tão pequeno quanto possível. Para lesões maiores e/ou menos bem demarcadas, a radioterapia fraccionada é mais recomendada. Após a radioterapia, é de esperar muitas vezes uma perda gradual da função pituitária anterior.
Agradecemos à Prof. Dra. Med. Mjriam Christ-Crain pela sua revisão crítica do manuscrito.
Leitura adicional:
- Buchfelder M, Schlaffer S: Tratamento cirúrgico dos tumores da hipófise. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009 Oct; 23(5): 677-692.
- Molitch ME: Tumores hipofisários: incidentalomas hipofisários. Melhor Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009 Out; 23(5): 667-675.
- Jagannathan J, et al: Benign brain tumours: sellar/parasellar tumours. Neurol Clin 2007 Nov; 25(4): 1231-1249.
InFo ONCOLOGy & HaEMATOLOGy 2015; 3(7): 14-17
