Terapia de prótons: Quando e para quem?

A radioterapia com prótons pode substituir a radioterapia com fotões nos conceitos de tratamento de tumores. Devido ao alcance finito do feixe de prótons, a exposição desnecessária à radiação dos órgãos circundantes pode ser evitada. As crianças em particular beneficiam da terapia do próton reduzindo o risco de segundos cancros, perturbações de crescimento e défices neurocognitivos. A terapia com prótons permite a aplicação de uma dose de radiação mais elevada (aumento da dose) em adultos com CNS, base do crânio e tumores oculares em comparação com a irradiação convencional por fotões. Na Suíça, a terapia com prótons é um benefício obrigatório do seguro de saúde obrigatório para os tipos de tumores aqui descritos.

A terapia com prótons explora a vantagem física de que os prótons, ao contrário dos fotões, têm um alcance finito e não emitem radiação atrás de um volume alvo circunscrito e menos radiação no caminho para o volume alvo (Fig. 1A). Portanto, o tecido circundante pode ser melhor poupado com a terapia do protão (dose integral).

A técnica de scanning pontual (“pencil beam scanning”, PBS) desenvolvida no Paul Scherrer Institute (PSI), o único centro suíço de terapia com protões (Fig. 1B), tem sido aplicada com sucesso a tumores profundos desde 1996. Com esta técnica de radioterapia, uma dose mais elevada pode ser aplicada localmente ao tumor e/ou uma dose de radiação desnecessária e assim podem ser evitados efeitos secundários no tecido circundante.

Entretanto, mais de 6200 pacientes com tumores oculares e mais de 1000 pacientes com tumores profundos foram tratados no PSI (Fig. 2). A nível mundial, mais de 100.000 pacientes já foram tratados com prótons [1].

Este artigo destaca as indicações para as quais a terapia com prótons é adequada.

Tumores oculares

Com a terapia do próton, a enucleação do olho pode ser evitada no caso de melanoma ocular e, em alguns casos, até a função visual pode ser preservada. Primeiro, são cosidos clips no olho do Hospital Universitário de Olhos de Lausanne (Hôpital Ophtalmique Jules Gonin) para localizar o melanoma. Na PSI, a terapia com prótons é então realizada no prazo de uma semana em quatro sessões de terapia, cada uma com uma dose individual muito elevada de 15 Gy (RBE).

Uma avaliação retrospectiva de 2435 pacientes tratados com PSI mostrou uma taxa de controlo de tumores local de 98,9% após cinco anos a partir de 1993 [2]. A taxa de retenção ocular após dez anos é de 86,2%. Na PSI, melanomas coroidais, hemangiomas, metástases no olho e melanomas da conjuntiva e da íris são tratados com radiação de prótons.

Tumores em crianças

Grandes progressos foram feitos em oncologia pediátrica nos últimos anos. Cerca de 85% dos doentes pediátricos com cancro são curados. Contudo, 65% dos sobreviventes a longo prazo têm problemas de saúde crónicos, e cerca de 20% morrem devido a segundos cancros ou outros efeitos secundários [3]. Cerca de 50% de todas as crianças tratadas com oncologia necessitam de radioterapia. O problema com a utilização de fotões que, em princípio, chegam infinitamente longe é o banho de baixa dose nas proximidades da área de irradiação, especialmente em crianças e adolescentes (Fig. 3). A distribuição da dose pode ser utilizada como um marcador substituto para o efeito resp. efeitos secundários. A partir de comparações de doses, por exemplo, uma redução significativa, tipicamente quatro a oito vezes maior do risco relativo de segundo cancro induzido por radiação pode ser calculado para uma criança com um medulloblastoma [4].

Devido à possível redução dos efeitos secundários, a terapia de prótons é cada vez mais recomendada como a terapia radioterápica de escolha nos protocolos de tratamento pediátrico. No PSI, principalmente os ependomomas infra- e supratentoriais, tumores atípicos teratóides/rabdóides (ATRT) [5], gliomas de baixo grau (LGGG), rabdomiossarcomas (principalmente na área ORL e pélvis) e sarcomas de Ewing são tratados em crianças. PSI também oferece irradiação do eixo craniospinal usando o procedimento PBS para medulloblastomas e tumores neuroectodérmicos primitivos ( PNET) (Fig. 3). Os doentes pediátricos são tratados no âmbito de protocolos de tratamento prospectivos e monitorizados em estudos prospectivos de toxicidade multicêntrica (estudo RISK) e de qualidade de vida (estudo PEDQOL).

Acordomas, condrossarcomas e meningiomas

Os acordomas e os condrossarcomas são operados principalmente. No entanto, se a localização estiver na base do crânio, muitas vezes não se pode conseguir uma ressecção completa. Recomenda-se a radioterapia adjuvante ou única com uma dose muito elevada, com base numa curva dose-resposta descrita (Fig. 4) . A partir de análises retrospectivas de grupos de tratamento não aleatórios, concluiu-se que, entre outros, os doentes com cordoma irradiado com prótons têm uma probabilidade significativamente mais elevada de controlo local de tumores [3,6]. Os resultados publicados de 5 anos de PSI para acordomas mostram um controlo local de 81% e uma sobrevivência global de 62% [7]. Estes resultados são muito bons em comparação internacional. Os resultados de 5 anos para o controlo local de tumores em condrossarcomas são também muito elevados, com 94%, e a sobrevivência global é de 91% [7].

Os meningiomas também são operados, se necessário e possível. Contudo, as recaídas podem ocorrer mesmo após uma ressecção completa. A radioterapia como terapia adjuvante, definitiva ou de salvamento mostrou um aumento nas taxas de controlo de tumores em séries históricas. Em particular, os meningiomas atípicos (grau OMS II) e os meningiomas malignos (grau OMS III) são uma indicação estabelecida no PSI devido às doses de radiação mais elevadas necessárias em comparação com os meningiomas de grau I da OMS (Fig. 5) . As taxas publicadas a 5 anos são de 85% para o controlo local de tumores e 82% para a sobrevivência global [8].

Tumores na cabeça e pescoço

Foram publicados vários pequenos estudos de fase II e análises retrospectivas sobre a terapia com prótons para tumores na cabeça e pescoço. A maioria das doenças raras envolvidas, tais como neuroblastoma olfactivo, melanoma maligno, recidiva local, carcinoma nasofaríngeo e da cavidade nasal, carcinoma paranasal e carcinoma cístico sinusal e adenóide [3,9]. Foram descritos excelentes resultados para estas doenças raras. O papel da terapia de prótons para o tratamento de tumores localmente avançados da cabeça e pescoço, em comparação com a moderna terapia com fótons IMRT, ainda não está claramente definido. No PSI, os tumores perto da base do crânio são tratados em particular (Fig. 6).

Ensaios clínicos e indicações futuras

Para pacientes com sarcomas de tecido mole inoperáveis, foi iniciado um estudo de fase I/II em colaboração com o Hospital Aarau Cantonal e outras clínicas. Está a ser investigado se a eficácia da terapia do próton pode ser melhorada através da sua combinação com hipertermia. No futuro, os tratamentos de tumores móveis também serão importantes na terapia do protão. O desenvolvimento de uma aplicação de feixe particularmente rápido com pausas respiratórias definidas e múltiplas recanalizações de um volume no novo Pórtico 2 do PSI também permitirá a irradiação de tumores móveis num futuro próximo. Estes são, por exemplo, tumores de grande volume no tórax, mesoteliomas e tumores na parte superior do abdómen [10]. Os projectos científicos e estudos clínicos correspondentes estão em preparação.

Atribuição à terapia de prótons

Mesmo sem ensaios clínicos aleatórios, a radiação de prótons é agora a terapia de escolha para crianças e para tumores raros e complexos da base do crânio, coluna vertebral e sacro quando doses elevadas têm de ser administradas na proximidade directa de órgãos em risco. Os médicos ou pacientes podem enviar pedidos de testes de indicação à PSI em qualquer altura. Note-se que, devido às vagas terapêuticas limitadas, pode haver uma lista de espera. Os pedidos de terapia de prótons devem, portanto, ser feitos o mais cedo possível. Para a verificação da indicação no quadro de tumores PSI, necessitamos do historial médico completo relacionado com o tumor (incl. a imagem original).

No PSI, os seguintes tumores são actualmente tratados como serviços obrigatórios pelas seguradoras de saúde de acordo com a lista de indicações da FOPH:

• Tumores do olho (melanomas da uvea, hemangiomas)
• Malignidades pediátricas
• Tumores da base do crânio e região espinhal (cordomas e condrossarcomas)
• Tumores ORL (tumores parotídeos, carcinomas nasofaríngeos, carcinomas císticos adenóides, etc.)
• Meningiomas
• gliomas de baixo grau (OMS I-II)
• Tecidos moles e tumores ósseos (sarcomas).

A selecção de pacientes para a terapia de prótons baseia-se no benefício médico adicional em comparação com outras terapias convencionais.

Procedimento terapêutico

Os pacientes aceites para a terapia do próton – e no caso de menores, também os seus pais – são convidados para uma palestra pedagógica no PSI. Para o planeamento da terapia, é feita uma tomografia computorizada e, se necessário, uma ressonância magnética adicional no PSI. Para este efeito, o paciente é equipado com um auxiliar de posicionamento individual (máscara, impressão dentária e/ou colchão de vácuo), que é utilizado para um posicionamento exactamente reprodutível (Fig. 2) . O tumor e os órgãos em risco a serem poupados estão marcados nas imagens de TAC. Posteriormente, é preparado um plano de radiação individual com cálculo exacto da dose.

Normalmente, os pacientes são tratados diariamente em regime ambulatório (de segunda a sexta-feira), durante 5-8 semanas com uma dose diária de 1,8-2,0 Gy (RBE). Por sessão, um paciente deita-se na posição supina ou inclinada durante uma média de 30-60 minutos. Em colaboração com a equipa de anestesia do Hospital Infantil de Zurique, os bebés são anestesiados de modo a permanecerem precisamente posicionados durante o tratamento da radiação do tumor. O posicionamento exacto é verificado com duas radiografias antes da irradiação. Uma vez que os efeitos secundários agudos durante a série de tratamento são baixos em quase todos os pacientes, o tratamento é efectuado em regime ambulatório. Durante este tempo, os pacientes vivem em casa ou em apartamentos ou quartos. Hotéis perto do PSI. Se necessário, os cuidados hospitalares de internamento são prestados em hospitais próximos.
Após a conclusão da terapia de prótons, os cuidados de acompanhamento ou outras terapias são geralmente realizados nos centros de referência. Solicitamos-lhes relatórios de acompanhamento para que possamos monitorizar os nossos pacientes a longo prazo. Se logisticamente possível e aceitável em termos de distância, tentamos também convidar pacientes para o PSI para acompanhamento radiooncológico. Esta informação de acompanhamento a longo prazo é muito importante porque na PSI registamos, avaliamos e também publicamos continuamente os resultados da terapia.

Literatura:

1. Jermann M: Grupo Cooperativo de Terapia de Partículas. [Online] [Citação de: 1. 4 2015.] www.ptcog.ch/index.php/facilities-in-operation.
2. Egger E, et al: Maximizar o controlo local do tumor e a sobrevivência após radioterapia por feixe de prótons do melanoma uveal. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001, 51(1): 138-147.
3. Ogino, T: Evidência clínica de terapia por feixe de partículas (protão). Int J Clin Oncol 2012; 17: 79-84.
4. Stokkevåg CH, et al: Risco estimado de cancro induzido por radiação após irradiação cranio-espinhal pediátrica com terapia com electrões, fotões e prótons. Acta Oncol 2014; 53: 1048-1057.
5. Weber DC, et al: Controlo de tumores e resultados de QoL de crianças muito pequenas com tumor teratóide/rabdoide atípico tratado com terapia de quimio-radiação focal apenas usando terapia de prótons de varrimento por feixe de lápis. J Neurooncol 2015; 121(2): 389-397.
6. Deraniyagala RL, et al: Proton therapy for skull base chordomas: um estudo de resultados do instituto de terapia de prótons da Universidade da Florida. J Neurol Surg B Skull Base 2014; 75(1): 53-57.
7. Ares C, et al: Eficácia e segurança da radioterapia por varrimento pontual de protões para corda e condrossarcomas da base do crânio: primeiro relatório a longo prazo. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 75: 1111-1118.
8. Weber DC, et al: Spot Scanning-Based Proton Therapy for Intracranial Meningioma: Long-Term Results From the Paul Scherrer Institute. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 865-871.
9. Mendenhall NP, et al: Proton therapy for head and neck cancer: rationale, potential indications, practical considerations, and current clinical evidence. Acta Oncol 2011; 50: 763-771.
10. Krayenbuehl J, et al: Terapia com prótons para mesotelioma pleural maligno após pleuropneumonectomia extrapleural. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010; 78: 628-634.

InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2015; 3(6): 14-18