“Um camaleão em CT”

A aspergilose pulmonar invasiva representa um grande perigo, especialmente para pessoas imunocomprometidas, como os doentes com tumores. A taxa de mortalidade é superior a 60%, e o diagnóstico e o tratamento da infecção fúngica são frequentemente difíceis. Um especialista apresentou novas descobertas e deu conselhos práticos para o tratamento destes doentes.

Quando se trata de aspergilose invasiva (AI), há grupos de doentes cujo risco é tão elevado que vale a pena adoptar uma abordagem profilática. Dr. Oliver A. Cornely, Instituto CECAD de Investigação Translacional, Centro de Ensaios Clínicos, Infecciologia Clínica/Centro Europeu de Micologia Médica, Universidade de Colónia (D) [1]. Estes podem receber profilaxia com posaconazol para reduzir a taxa de infecção de ruptura. Num estudo de 2007 conduzido pelo Prof. Cornely, este valor foi reduzido de 8% para 2% em comparação com o flucanozol/itraconazol. flucanozol/itraconazol. A taxa de sobrevivência também melhorou com o posaconazol neste estudo [2] (Fig. 1).

No entanto, quando se trata de doentes com LLA em vez de LMA, por exemplo, a profilaxia não é possível devido a várias interacções medicamentosas com os agentes quimioterapêuticos. Assim, se um doente apresentar uma leucemia diagnosticada e de alto risco, já pode ser efectuada a chamada TC de base do tórax. Se forem encontradas alterações estruturais ou mesmo infiltrações, é evidente que se deve ter um cuidado especial com estas pessoas, porque é de esperar uma taxa dupla de aspergilose, em comparação com os doentes em que os pulmões se apresentam discretamente e sem patologia.

A aspergilose na TAC pode apresentar-se “como um camaleão”, explicou o Prof. Cornely: As formas podem variar entre pequenos infiltrados (redondos), sinais de ar em forma de crescente e infiltrados de grandes dimensões. Nos doentes de alto risco, qualquer infiltrado conduz directamente a uma broncoscopia, BAL (caixa) e laboratório (teste de galactomanano). “Queremos estes testes laboratoriais para termos também provas micológicas da infecção fúngica”.

Opções terapêuticas

Estão disponíveis três opções para o tratamento antifúngico da suspeita de aspergilose invasiva:

• Isavuconazol
• Anfotericina B lipossómica
• Voriconazol

Durante cerca de 20 anos, o voriconazol tem sido o tratamento padrão para a aspergilose invasiva em doentes de alto risco. No entanto, o medicamento também tem desvantagens, como salientou o Prof. Cornely: é necessário efectuar a monitorização terapêutica do medicamento (TDM), pelo menos uma vez por semana. O intervalo de referência alvo situa-se entre 1 e 5,5 mg/l. Se não for possível trazer o doente para este intervalo, a aspergilose continua a ameaçar uma evolução negativa. No entanto, se o intervalo-alvo for excedido, são de esperar elevações hepáticas ou outras toxicidades. O aumento da sensibilidade à luz ou da “visão cromática” (visão amarela ou violeta) é também frequentemente referido pelos doentes nestes casos.

O isavuconazol foi comparado num estudo com o voriconazol num grupo de doentes com doença hematológica subjacente. Não se registaram diferenças na sobrevivência durante um período de 3 meses. Em termos de segurança, ambos os agentes tiveram um desempenho muito semelhante, mas o isavuconazol foi benéfico nas lesões cutâneas (33,5% ISA vs. 42,5% VOR, p=0,037), perturbações visuais (15,2% vs. 26,6%, p=0,002) e elevações hepáticas (8,9% vs. 16,2%, p=0,016). “As alterações cutâneas, em particular, foram muitas vezes consideradas infecções no passado, mas podem ser mais provavelmente uma toxicidade para os azóis.” Além disso, o TDM não é necessário para o isavuconazol e não é recomendado de acordo com as directrizes europeias.

Novos grupos de risco: COVID-19 e IAPA

No Centro de Estudos Clínicos de Colónia do Prof. Cornely, foi detectada aspergilose invasiva em 5 dos primeiros 19 doentes ventilados com COVID-19 em 2020 [3]. Devido à preocupação de que a então nova infecção viral com envolvimento pulmonar pudesse abrir caminho para a AI, os doentes foram especificamente rastreados. “Se não tivéssemos procurado especificamente a aspergilose neste grupo, não a teríamos encontrado e tê-la-íamos tratado demasiado tarde ou talvez nunca”, explica o especialista.

O patógeno causador da AI associada à COVID-19 é principalmente (quase 70%) A. fumigatus, com A. niger, A. flavus e A. terreus ocorrendo com muito menos frequência (<10% cada). “Nestes casos, se um Aspergillus for detectado microscopicamente, pode presumir-se que é tratável com azóis e anfotericina B lipossómica”.

Uma doença que é susceptível de se tornar mais comum do que a aspergilose pulmonar associada à COVID-19 no futuro é a aspergilose pulmonar associada à gripe (IAPA). Nos doentes que necessitaram de cuidados intensivos com insuficiência respiratória no piso da gripe, a incidência de IAPA foi de 25%, disse o Prof. Cornely, referindo-se a um estudo holandês. A maioria destes (71%) foi identificada nas primeiras 38 horas, e a mortalidade foi relativamente elevada, com 53%.

Fontes:

1. Cornely OA: Palestra “Invasive Aspergillus infections” no simpósio “Aspergillus-associated diseases in pneumology”. 63.º Congresso da Sociedade Alemã de Pneumologia e Medicina Respiratória e.V. em Düsseldorf, 30.03.2023.
2. Cornely OA, Maertens J, Winston DJ, et al: Posaconazole vs. fluconazole ou itraconazole prophylaxis in patients with neutropenia. N Engl J Med 2007; 356: 348-359; doi: 10.1056/NEJMoa061094.
3. Koehler P, Cornely OA, Böttiger BW, et al: Aspergilose pulmonar associada ao COVID-19. Micoses 2020; 63: 528-534; doi: 10.1111/myc.13096.

InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023; 5(2): 38–39