Um companheiro indesejável de muitas entidades

A fadiga ocorre em quase todos os doentes oncológicos durante o curso da doença. Apesar do sono suficiente, os doentes estão cansados e exaustos – uma experiência cansativa. Como as queixas ainda podem ocorrer anos após a terapia, é necessária aqui uma atenção especial.

A fadiga é uma síndrome comum que, quando procurada sistematicamente, afecta cerca de 80% de todos os doentes oncológicos em algum momento do curso da sua doença [1]. É mais do que mera fadiga ou esgotamento temporário. Aqueles que sofrem de fadiga não podem recuperar a sua força e energia através do sono e descansar sozinhos. A sensação de cansaço ou esgotamento profundo não tem qualquer relação com os esforços anteriores e é conduzida sobre todas as actividades da vida quotidiana. As pessoas afectadas sofrem frequentemente desta condição durante semanas ou mesmo meses e relatam um fardo penoso [2,3]. A Liga Suíça contra o Cancro define a fadiga na sua brochura correspondente como uma “fadiga persistente, difícil de ultrapassar e pesada que deixa uma sensação de total exaustão emocional, mental e física”. [4]

Embora a fadiga como síndrome de acompanhamento não só de doenças oncológicas mas também de doenças crónicas tenha recebido uma atenção crescente durante cerca de 20 anos, os mecanismos exactos do seu desenvolvimento ainda não foram totalmente descritos. A terapia ainda está repleta de muitas incertezas. A presunção comum de que o estado inflamatório é o desencadeador do estado de fadiga pode ser uma falácia de acordo com descobertas recentes [5]. Embora a inflamação crónica e a fadiga estejam frequentemente correlacionadas entre si, não foi encontrada uma causalidade estatisticamente verificável entre as duas variáveis, pelo menos no modelo do rato. A ocorrência em todas as fases dos mais diversos quadros clínicos e na consequência de diferentes terapias sugere também um processo multifactorial. Várias publicações postularam vários factores de risco não directamente relacionados com o cancro, tais como baixo estatuto socioeconómico, IMC mais elevado, comorbilidades psicológicas ou físicas para o desenvolvimento da síndrome [6 – 8]. No entanto, muitos pacientes sem estes factores predisponentes também sofrem de fadiga [9]. É certo que tanto o próprio cancro como a sua terapia podem contribuir para o seu desenvolvimento [3]. Por exemplo, 80-96% dos pacientes submetidos a quimioterapia e 60-93% dos pacientes submetidos a radioterapia são afectados, muitos durante vários anos após a conclusão do tratamento [9 –12]. Uma cronificação do estado extremo de exaustão ocorre em 20-50% das pessoas afectadas, sem que seja possível prever qual o grupo de doentes que está particularmente em risco a este respeito [3].

Diagnósticos

Infelizmente, ainda hoje, muitos pacientes que sofrem de fadiga vêem negada a terapia adequada devido à falta de consciência dos seus sintomas [1]. É uma síndrome silenciosa que raramente ocorre isoladamente. Além disso, a presença de fadiga grave é demasiadas vezes considerada normal pelos doentes, mas também por médicos e enfermeiros, dada a doença e a terapia intensiva. Um primeiro passo decisivo para um melhor reconhecimento e, portanto, tratamento da fadiga, é já a implementação consistente da despistagem. Isto é recomendado pela Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO ) a partir do momento em que o tumor é diagnosticado e pelo menos uma vez por ano depois, mesmo após o tratamento ter sido concluído [13]. Uma avaliação simples da gravidade numa escala visual (VAS) ou numérica (NRS) de 0 -10 é sugerida como ferramenta inicial, com pontuações entre 1 e 3 indicando fadiga ligeira, pontuações entre 4 e 6 indicando fadiga moderada e pontuações acima de 6 indicando fadiga severa. Perguntas simples e abertas tais como “Até que ponto se sente cansado” ou “Até que ponto o cansaço o incomoda?” devem ser usadas para o rastreio [1]. Os pacientes que se queixam de uma manifestação moderada ou grave devem ser encaminhados para esclarecimentos mais diferenciados. (Fig 1).

Para facilitar a avaliação da angústia e avaliar potenciais co-factores, também pode ser feita uma avaliação multidimensional, por exemplo, com o Questionário Core de Qualidade de Vida da Organização Europeia de Investigação e Tratamento do Cancro (EORTC QLQ-C30) [1,14]. Esta ferramenta contém 30 perguntas e avalia a qualidade de vida dos pacientes oncológicos através de 10 assinaturas. Permite uma classificação da avaliação subjectiva da fadiga em relação à de outros sintomas. Para certos cancros, o questionário foi mais desenvolvido e adaptado com maior precisão à respectiva condição. Por exemplo, existe o QLQ BR23 para pacientes com cancro da mama. Existem numerosos outros instrumentos unidimensionais e multidimensionais para a quantificação e melhor classificação da fadiga, que infelizmente muitas vezes só são validados cientificamente na sua versão inglesa [15]. Estes incluem, por exemplo, o Inventário Breve da Fadiga (BFI), a Escala de Fadiga de Calder (CFS), a Escala de Gravidade da Fadiga (FSS) e o Inventário Multidimensional da Fadiga (MFI). A versão alemã do FSS também foi validada numa grande coorte suíça com diferentes, embora não oncológicos, quadros clínicos e permite uma avaliação da gravidade através de nove perguntas [16]. Uma visão geral dos instrumentos existentes para caracterizar a fadiga é dada na revisão sistemática por Minton et al. [15].

Mesmo que a auto-avaliação não seja possível, o rastreio não deve ser completamente dispensado [1]. Um historial de níveis de actividade, sonolência e tempos de sono com familiares pode fornecer boas pistas.

Após uma caracterização mais detalhada das queixas, as possíveis causas tratáveis devem ser excluídas. Não existe um algoritmo geralmente válido para isto; em vez disso, os exames posteriores devem basear-se na respectiva situação [1]. O prognóstico, as terapias oncológicas anteriores e planeadas, o plano de vida do paciente e os objectivos terapêuticos desempenham um papel tão importante como as comorbilidades conhecidas e outros factores de risco descritos. Basicamente, antes de tomar mais medidas de diagnóstico e terapêuticas, o médico deve esclarecer se o doente se encontra numa situação claramente curativa ou se a paliação já ocupa um grande espaço. Em fases muito avançadas da doença, os diagnósticos detalhados e especialmente as tentativas farmacológicas para remediar a fadiga podem já não ser indicados ou podem mesmo ser contraproducentes [2,17]. Alguns efeitos secundários comuns de doenças oncológicas tais como depressão, distúrbios do sono, desnutrição e anemia levam frequentemente à fadiga e exaustão e podem ser diferenciados e tratados. Além disso, as reacções adversas aos medicamentos são frequentes co-aplicadores de fadiga.

Terapia

O tratamento sintomático da fadiga baseia-se nos três pilares de informação, medidas não farmacológicas e intervenções farmacológicas. De acordo com a génese multi-causal, uma abordagem multidimensional deve também ser tomada em terapia como regra. A correcção de apenas um factor potencialmente causal não é susceptível de conduzir a uma melhoria relevante, especialmente para doentes em situação paliativa [17]. No entanto, o tratamento de condições conhecidas que causam fadiga grave, tais como anemia, hipotiroidismo, desidratação ou estado inflamatório agudo, é primordial (Fig. 2) [1,2]. A avaliação em curso das medidas tomadas é importante. Por exemplo, se a administração de oxigénio é iniciada com base na hipótese de que a hipoxemia causa fadiga, e não há melhoria dos sintomas, a terapia não deve ser continuada de forma acrítica [17]. A experiência subjectiva dos pacientes é decisiva para o controlo do sucesso no que diz respeito à eficácia das medidas terapêuticas tomadas [1]. O registo regular da gravidade da fadiga através dos instrumentos também utilizados no início da terapia ajuda a documentar o curso da doença e a compreensibilidade das decisões de tratamento.

Informação e aconselhamento: Informar os doentes e familiares sobre a fadiga é de grande importância e está no início de cada tratamento bem sucedido [1]. Os potenciais factores causais e possíveis cursos devem ser abordados, bem como as manifestações e estratégias de enfrentamento. É importante encorajar as pessoas afectadas a adoptar uma abordagem consciente dos seus próprios pontos fortes e a conhecer os seus recursos. Desta forma, momentos com muita energia devem ser utilizados eficazmente [1]. Vale a pena sublinhar que a fadiga pode ser uma consequência – caso contrário, bem sucedida – do tratamento oncológico e não se deve necessariamente à progressão da doença [13]. A informação existente sobre doentes pode ser utilizada para facilitar a educação, tal como a brochura da Liga Suíça contra o Cancro ou a publicação correspondente da Ajuda Alemã contra o Cancro [4,18]. Estes podem ajudar os doentes e os profissionais a encontrar uma linguagem comum. Contêm também questionários que podem ser utilizados para reavaliação durante o curso. A definição conjunta de objectivos de tratamento realistas evita a decepção e a interrupção do tratamento e reduz a pressão sobre as pessoas afectadas [1,17]. Os pacientes precisam geralmente de espaço para as suas emoções; para poder compreender e aceitar a fadiga como síndrome, é necessário tempo e compreensão por parte do profissional, para além de informação suficiente [1].

É importante que os conselheiros saibam que o cansaço dos pacientes oncológicos pode ser significativamente melhorado através da conservação de energia e da gestão da actividade [20]. As estratégias correspondentes incluem a conservação de energia por delegação e priorização, bem como uma quantidade adequada de repouso e fases de actividade numa estrutura diária fixa com um ritmo de sono regular [13]. A fim de implementar estas abordagens com sucesso, é essencial envolver e educar a comunidade envolvente. O aconselhamento social pode ser útil para a coordenação da rede, bem como para questões financeiras e de direito do trabalho. Dependendo da situação, os serviços de descanso também podem ser chamados.

Tratamento não farmacológico: Abordagens de exercício e terapia nutricional, intervenções psicossociais e métodos de medicina complementar fazem parte da estratégia de tratamento multidimensional [1,2]. A maior parte das provas existe para a eficácia do treino físico aeróbico [2,21–23]. As sessões de exercício estruturadas demonstraram melhorar a fadiga. A sua implementação, no entanto, é tudo menos fácil, uma vez que primeiro a espiral descendente de crescente exaustão, que reforça a resistência à activação, deve ser quebrada. A maioria dos pacientes reage compreensivelmente ao seu cansaço com períodos de repouso acrescidos e uma menor necessidade de exercício, o que, com o decorrer do tempo, intensifica ainda mais as queixas e não as melhora [24]. Idealmente, várias sessões de treino de pelo menos 30 minutos cada uma deveriam ser concluídas por semana, especialmente sob a forma de treino de resistência. Uma combinação com exercícios de construção muscular parece ser útil e há provas de que a supervisão por profissionais qualificados, como terapeutas desportivos, é benéfica [3,23]. O programa de activação deve ser adaptado à capacidade e às necessidades da pessoa em questão. Assim, dependendo do estádio da doença, mesmo as actividades mais pequenas, como sentar-se à refeição, são de utilidade clínica [1,3]. O exercício em grupo pode ter um benefício psicossocial adicional e aumentar a motivação. Para prevenir o círculo vicioso de descondicionamento e fadiga, a actividade física deve ser recomendada a todos os doentes oncológicos no momento do diagnóstico.

Há menos recomendações claras sobre o papel da nutrição no tratamento da fadiga. Se a desnutrição for também uma causa potencial, é mais provável que tenha um impacto na força física [1]. No entanto, o aconselhamento nutricional também pode ser útil para a formação e educação de familiares. Muitas vezes, a importância da nutrição no contexto do combate às células tumorais é sobrestimada, o que pode causar uma enorme pressão sobre as pessoas afectadas [1]. Uma abordagem estruturada permite que expectativas irrealistas sejam contrariadas com informação e medidas concretas. Na medida do possível, as preferências individuais devem ser tidas em conta. Para o tratamento da fadiga, para além da prevenção dos sintomas de deficiência, deve ser dada especial atenção a um equilíbrio electrolítico equilibrado e a uma ingestão suficiente de líquidos [13].

Apesar da intensificação dos esforços de investigação nesta área nos últimos anos, não existe actualmente uma ampla base de dados sobre intervenções psicossociais para a fadiga. No entanto, certas abordagens parecem estar a ter um efeito. Estas incluem terapia cognitiva comportamental, psicoeducação, reestruturação cognitiva, meditação baseada na consciência e aprendizagem sistemática de estratégias de sobrevivência [25 –28]. A terapia de grupo e os grupos de auto-ajuda também podem ser de grande benefício para os que sofrem [1,29].

As abordagens de tratamento complementar incluem massagem terapêutica, acupunctura, yoga, terapia da luz e outros procedimentos mente-corpo [30 –35]. Uma meta-análise recente comparou a eficácia de diferentes intervenções não-farmacológicas para a fadiga [32]. Na análise global das medidas individuais, a terapia cognitiva comportamental e o qigong tiveram os melhores efeitos. No entanto, a superioridade dos métodos individuais dependia do instrumento de rastreio escolhido (ver acima). Uma recomendação geralmente válida sobre a melhor escolha de medidas não medicamentosas não pode ser dada com base numa meta-análise. Certamente, as preferências e situações iniciais das pessoas envolvidas têm uma influência decisiva sobre o possível sucesso.

Tratamento medicamentoso: O metilfenidato (Ritalin®) e o modafinil (Modasomil®) têm sido utilizados há muito tempo para o tratamento farmacológico da fadiga, tanto em utilização não rotulada como com provas inconclusivas [2]. Além disso, existem dados positivos para a utilização de esteróides e ginseng [1]. A eficácia de outras drogas estimulantes, como o donepezil, por outro lado, é altamente controversa e o uso rotineiro de amantadina, paroxetina, Remeron, megestrol e L-carnitina é desencorajado [1,2]. Tal como no tratamento específico dos factores desencadeantes, também aqui se aplica o princípio de que a medicação deve ser parada suficientemente cedo se os objectivos da terapia não forem alcançados [1]. Além disso, deve notar-se que, em pacientes com fadiga, também foi demonstrada uma melhoria significativa dos sintomas nas TCR no respectivo grupo de placebo [36]. Isto coloca em perspectiva o significado dos resultados do estudo que atribuem efeitos a determinadas substâncias e esclarece por que razão não há até agora provas claras de uma substância activa.

O metilfenidato é uma das substâncias que foram testadas em vários estudos como eficazes no tratamento da fadiga [37– 40]. Contudo, existem também dados que questionam o efeito positivo deste ingrediente activo [41,42]. Para o tratamento da fadiga, recomenda-se começar com uma dose de teste da manhã de 5 mg e, se bem tolerada, administrar a mesma dose ao meio-dia. Posteriormente, pode ser feito um aumento para uma dose máxima diária de 60 mg, mas isto raramente é necessário. (Tab. 1) [1]. Uma vez que a maioria dos pacientes que respondem ao metilfenidato o fazem na primeira hora, a fadiga deve ser avaliada pela EVA uma hora após a administração da primeira dose adequada. O Modafinil pode também potencialmente aliviar os sintomas associados à fadiga, mas há ainda menos estudos sobre este assunto com resultados igualmente contraditórios [40,43,44]. A utilização do modafinil é assim desencorajada, por exemplo no Bigorio Consensus Paper do Grupo Suíço de Peritos em Cuidados Paliativos [1].

Os corticosteróides, por outro lado, são amplamente utilizados para aliviar temporariamente a fadiga, especialmente nas fases avançadas da doença, e de facto alguns estudos mostram efeitos positivos nos sintomas [45 – 47]. No entanto, a situação dos dados também aqui permanece sem provas claras, especialmente no que diz respeito a um benefício a longo prazo. Como os corticosteróides também têm um perfil de efeito secundário desfavorável, só devem ser utilizados selectivamente e não por mais de duas a três semanas para a indicação de fadiga [1]. Recomenda-se administrar 25 – 50 mg de equivalente de prednisona ou 4 – 8 mg de dexametasona uma vez por dia, de preferência pela manhã. (Separador 1). Se nenhum efeito puder ser detectado após cinco dias, a terapia deve ser interrompida [1].

O Ginseng é uma abordagem farmacológica menos conhecida ao alívio da fadiga. Alguns estudos mostraram benefícios tanto do ginseng americano como asiático [48 –50]. No entanto, são necessários mais estudos metodologicamente sólidos para fazer recomendações claras [50]. O perfil de risco favorável é certamente uma vantagem deste agente.

A situação paliativa

Nas fases avançadas, paliativas e especialmente nas fases concretas de fim de vida da doença, um alívio relevante da fadiga já não pode ser o objectivo do tratamento. Há autores que vêem a fadiga pronunciada como uma função protectora para reduzir o sofrimento no fim da vida [2,17]. Muitas vezes, nesta situação, a pressão de sofrimento das pessoas afectadas pela exaustão diminui, uma vez que as exigências internas e externas relativas ao funcionamento na vida quotidiana já não existem ou quase não existem, e um longo caminho de ajustamento psicológico e mental e, se necessário, de aceitação está por detrás delas. No entanto, o momento certo para um ajuste estratégico adequado no tratamento da fadiga nem sempre é fácil e só pode ser identificado com a ajuda dos pacientes. Não deve ser esquecido [17].

Se o tratamento da fadiga for desejado e útil, aplicam-se os mesmos princípios terapêuticos que aos pacientes em fase de terapia oncológica activa ou de remissão. No entanto, globalmente, a situação dos dados para as pessoas afectadas em fases terminais da doença é menos sólida. Também aqui, a educação dos doentes e familiares sobre a síndrome desempenha um papel importante. Há também alguns estudos que mostram que programas de actividade física adaptados também podem ter um benefício na situação paliativa [51,52]. Outros métodos não farmacológicos, tais como intervenções psicossociais que podem ajudar a incutir um sentido de dignidade, também se revelaram eficazes [53,54]. A utilização de terapias complementares e medicinais deve ser adaptada às necessidades e continuamente reavaliada.

Mensagens Take-Home

A fadiga é uma síndrome comum entre os doentes oncológicos com efeitos graves na qualidade de vida que muitas vezes não é tratada adequadamente. As queixas podem permanecer mesmo anos após a terapia do cancro ter sido concluída.
É uma síndrome multidimensional com componentes físicos, emocionais e cognitivos. Todos os componentes devem ser tidos em conta no diagnóstico e na terapia.
A despistagem é recomendada na altura do diagnóstico do cancro e, pelo menos anualmente, depois, utilizando a Escala Analógica Visual (VAS) ou a Escala Numérica (NRS), para além da conclusão do tratamento. Se o valor for >4, devem ser efectuados mais diagnósticos.
A terapia adequada consiste em informações, intervenções não farmacológicas e, se necessário, farmacológicas. A psicoeducação e a actividade física regular, em particular, desempenham um papel importante. As opções limitadas de medicamentos incluem metilfenidato, esteróides e ginseng.
A fadiga tem uma certa função protectora em fases terminais da doença. Uma terapia forçada, especialmente farmacológica, não é indicada nesta situação e pode mesmo ser contraproducente.

Literatura:

Ducret S, et al.: Bigorio 2013 – “Fatigue”. Consenso sobre “melhores práticas” para cuidados paliativos na Suíça – grupo de peritos em cuidados paliativos. www.palliative.ch/2013
Radbruch L, et al: Fatigue em doentes com cuidados paliativos — uma abordagem EAPC. Palliat Med 2008; 22(1): 13-32.
von Kieseritzky K: Fadiga no cancro. www.krebsgesellschaft.de/2018. Actualizado em 05.07.2018. Disponível a partir de: www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/basis-informationen-krebs-allgemeine-informationen/fatigue-bei-krebs.html.
Bachmann-Mettler I, Lanz S, Lienhard A: Cansado de todo o lado: Fadiga no cancro. Brochura informativa da Liga Suíça contra o Cancro 2014.
Grossberg AJ, et al: Tumour-Associated Fatigue in Cancer Patients Develops Independently of IL1 Signaling. Cancer Res 2018; 78(3): 695-705.
Bower JE, et al: Fatigue nos sobreviventes do cancro da mama: ocorrência, correlatos, e impacto na qualidade de vida. J Clin Oncol 2000; 18(4): 743-753.
Donovan KA, et al: Utilidade de um modelo cognitivo-comportamental para prever a fadiga após o tratamento do cancro da mama. Health Psychol 2007; 26(4): 464-472.
Mitchell SA: Cansaço relacionado com o cancro: estado da ciência. PM R 2010; 2(5): 364-383.
Bower JE: mecanismos de fadiga relacionados com o cancro, factores de risco, e tratamentos. Nat Rev Clin Oncol 2014; 11(10): 597-609.
Stasi R, et al: Fadiga relacionada com o cancro: conceitos em evolução na avaliação e tratamento. Cancro 2003; 98(9): 1786-1801.
Reinertsen KV, et al: Fatigue During and After Breast Cancer Therapy-A Prospective Study. J Pain Symptom Manage 2017; 53(3): 551-560.
Ebede CC, Jang Y, Escalante CP: Fatiga relacionada com o cancro na Sobrevivência do Cancro. Med Clin North Am 2017; 101(6): 1085-1097.
Bower JE, et al: Screening, assessment, and management of fatigue in adult survivors of cancer: an American Society of Clinical oncology clinical practice guideline adaptation. J Clin Oncol 2014; 32(17): 1840-1850.
Aaronson NK, et al: The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: um instrumento de qualidade de vida para utilização em ensaios clínicos internacionais em oncologia. J Natl Cancer Inst 1993; 85(5): 365-376.
Minton O, Stone P: Uma revisão sistemática das escalas utilizadas para a medição da fadiga relacionada com o cancro (CRF). Ann Oncol 2009; 20(1): 17-25.
Valko PO, et al.: Validação da escala de gravidade da fadiga numa coorte suíça. Dormir 2008; 31(11): 1601-1607.
Neuenschwander H: Handbuch Palliativmedizin. 3ª edição, Verlag Hans Huber 2015.
Beckmann I-A: Fadiga: fadiga crónica no cancro. Brochura informativa da Fundação Alemã de Ajuda ao Cancro.
Ficha de informação da Liga Suíça contra o Cancro: Lidar com a fadiga durante ou após o cancro. www.krebsliga.ch.
Barsevick AM, et al: Um ensaio clínico aleatório de conservação de energia para pacientes com fadiga relacionada com o cancro. Cancro 2004; 100(6): 1302-1310.
Mock V: Tratamento baseado em provas para a fadiga relacionada com o cancro. J Natl Cancer Inst Monogr 2004; 2004(32): 112-118.
Speck RM, et al: Uma actualização dos ensaios de actividade física controlada em sobreviventes de cancro: uma revisão sistemática e uma meta-análise. J Cancer Surviv 2010; 4(2): 87-100.
Brown JC, et al: Eficácia das intervenções de exercício na modulação da fadiga relacionada com o cancro entre os sobreviventes adultos de cancro: uma meta-análise. Biomarcadores da Epidemiologia do Cancro Prev 2011; 20(1): 123-133.
Richardson A, Ream EK: Comportamentos de autocuidado iniciados por pacientes de quimioterapia em resposta à fadiga. Int J Nurs Stud 1997; 34(1): 35-43.
Lengacher CA, et al: Examination of Broad Symptom Improvement Resulting From Mindfulness-Based Stress Reduction in Breast Cancer Survivors: A Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol 2016; 34(24): 2827-2834.
Duijts SF, et al.: Eficácia das técnicas comportamentais e do exercício físico no funcionamento psicossocial e na qualidade de vida relacionada com a saúde em doentes com cancro da mama e sobreviventes – uma meta-análise. Psiconcologia 2011; 20(2): 115-126.
Sandler CX, et al: Avaliação Aleatória da Terapia Cognitivo-Comportamental e Terapia de Exercício Graduado para Fadiga Pós-Cancerígena. J Pain Symptom Manage 2017; 54(1): 74-84.
Gok Metin Z, et al: Effects of progressive muscle relaxation and mindulness meditation on fatigue, coping styles, and quality of life in early breast cancer patients: An assessor blinded, three-arm, randomized controlled trial. Eur J Oncol Nurs 2019; 42: 116-125.
Spiegel D, Bloom JR, Yalom I.: Apoio de grupo a doentes com cancro metastásico. Um estudo de resultados aleatório. Arch Gen Psychiatry 1981; 38(5): 527-533.
Khanghah AG, et al: Effects of Acupressure on Fatigue in Patients with Cancer Who Underwent Chemotherapy. J Acupunct Meridian Stud 2019; 12(4): 103-110.
Miller KR, et al: Acupunctura para a Dor e Gestão de Sintomas do Cancro numa Clínica de Medicina Paliativa. Am J Hosp Palliat Care 2019; 36(4): 326-332.
Wu C, et al: Nonpharmacological Interventions for Cancer-Related Fatigue: A Systematic Review and Bayesian Network Meta-Analysis. Worldviews Evidence Based Nurs 2019; 16(2): 102-10.
Dikmen HA, Terzioglu F: Effects of Reflexology and Progressive Muscle Relaxation on Pain, Fatigue, and Quality of Life during Chemotherapy in Gynecologic Cancer Patients. Pain Manag Nurs 2019; 20(1): 47-53.
Pan YQ, et al: Intervenções de massagem e efeitos secundários relacionados com o tratamento do cancro da mama: uma revisão sistemática e uma meta-análise. Int J Clin Oncol 2014; 19(5): 829-841.
Redd WH, et al: Systematic light exposure in the treatment of cancer-related fatigue: a preliminary study. Psiconcologia 2014; 23(12): 1431-1434.
de la Cruz M, et al: Efeitos placebo e nocebo em ensaios clínicos aleatórios duplo-cegos de agentes para a terapia da fadiga em doentes com cancro avançado. Cancro 2010; 116(3): 766-774.
Pedersen L, et al: Methylphenidate as Needed for Fatigue in Patients With Advanced Cancer. Um Estudo Prospectivo, Double-Blind, e Placebo-Controlado. J Pain Symptom Manage 2020. DOI: 10.1016/j.jpainsymman.2020.05.023. Epub ahead of print.
Sugawara Y, et al: Eficácia do metilfenidato para a fadiga em doentes avançados com cancro: um estudo preliminar. Palliat Med 2002; 16(3): 261-263.
Sarhill N, et al: Methylphenidate for fatigue in advanced cancer: a prospective open-label pilot study. Am J Hosp Palliat Care 2001; 18(3): 187-192.
Qu D, et al: Medicamentos psicotrópicos para a gestão da fadiga relacionada com o cancro: uma revisão sistemática e meta-análise. Eur J Cancer Care (Engl) 2016; 25(6): 970-979.
Bruera E, et al: metilfenidato controlado pelo paciente para fadiga cancerígena: um ensaio duplo-cego, aleatório, controlado por placebo. J Clin Oncol 2006; 24(13): 2073-2078.
Moraska AR, et al: Fase III, estudo aleatório, duplo-cego, controlado por placebo, de metilfenidato de longa duração para a fadiga relacionada com o cancro: ensaio do North Central Cancer Treatment Group NCCTG-N05C7. J Clin Oncol 2010; 28(23): 3673-3679.
Tomlinson D, et al: Intervenções farmacológicas para o cansaço no cancro e transplante: uma meta-análise. Curr Oncol 2018; 25(2): e152-e67.
Spathis A, et al: Modafinil para o tratamento da fadiga no cancro do pulmão: resultados de um ensaio controlado por placebo, duplo-cego e randomizado. J Clin Oncol 2014; 32(18): 1882-1888.
Begley S, Rose K, O’Connor M: A utilização de corticosteróides na redução da fadiga relacionada com o cancro: avaliação das provas para a prática clínica. Int J Palliat Nurs 2016; 22(1): 5-9.
Bruera E, et al: Acção da metilprednisolona oral em doentes com cancro terminal: um estudo prospectivo aleatório duplo-cego. Cancer Treat Rep 1985; 69(7-8): 751-754.
Paulsen O, et al: Eficácia da metilprednisolona na dor, fadiga, e perda de apetite em doentes com cancro avançado utilizando opiáceos: um ensaio aleatório, controlado por placebo, duplo-cego. J Clin Oncol 2014; 32(29): 3221-3228.
Arring NM, et al: Terapias Integrativas para a Fadiga Relacionada com o Cancro. Cancro J 2019; 25(5): 349-356.
Barton DL, et al: Wisconsin ginseng (Panax quinquefolius) para melhorar a fadiga relacionada com o cancro: um ensaio aleatório, duplo-cego, N07C2. J Natl Cancer Inst 2013; 105(16): 1230-1238.
Arring NM, et al: Ginseng as a Treatment for Fatigue: A Systematic Review. J Altern Complemento Med 2018; 24(7): 624-633.
Chen YJ, et al: Exercise Training for Improving Patient-Reported Outcomes in Patients With Advanced-Stage Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Pain Symptom Manage 2020; 59(3): 734-749.
Dittus KL, Gramling RE, Ades PA: Intervenções de exercício para indivíduos com cancro avançado: Uma revisão sistemática. Prev Med 2017; 104: 124-132.
Kissane DW, et al: Meaning and Purpose (MaP) therapy II: Feasibility and acceptability from a pilot study in advanced cancer (MaP). Palliative Support Care 2019; 17(1): 21-28.
Breitbart W, et al: Estudo-piloto de psicoterapia centrada no significado individual para pacientes com cancro avançado. J Clin Oncol 2012; 30(12): 1304-1309.