Utilização de antibióticos: Análise de risco-benefício

A resistência aos antibióticos é um problema cada vez mais importante com implicações na indicação e duração do tratamento. As novas substâncias activas da classe tetraciclina têm um perfil de efeito secundário favorável e poderão no futuro ser opções alternativas aos agentes actuais.

De acordo com uma revisão publicada em 2018, o uso de antibióticos sistémicos só é recomendado para formas moderadas a graves de acne e nos casos em que outras opções de tratamento são mal toleradas ou contra-indicadas. A tetraciclina é considerada uma terapia de primeira linha [2] (Tab. 1). As desvantagens dos actuais representantes desta classe antibiótica são, por um lado, a contra-indicação durante a gravidez e, por outro lado, o risco de efeitos secundários. A doxiciclina e a minociclina são tetraciclinas semi-sintéticas. Em comparação com a doxiciclina, a minociclina causa menos frequentemente efeitos secundários gastrointestinais e o risco de fotossensibilidade é menor. Para reduzir o risco de perturbações gastrointestinais e esofagite com doxiciclina, as seguintes medidas revelaram-se eficazes: Tomar com uma refeição e líquidos suficientes, manter em pé durante várias horas depois de tomar, não tomar imediatamente antes de descansar na cama [3,4]. Os antibióticos de segunda linha mencionados por Neal Bhatia, MD, San Diego incluem azitromicina e trimethoprim-sulfamethoxazole (Tab. 1) [4].

A duração do tratamento deve ser limitada ao período mais curto possível e, se necessário, é indicado o uso concomitante de retinóides, peróxido de benzol e/ou terapia hormonal [3,5]. Nos casos em que a terapia antibiótica é necessária durante um período de tempo mais longo, é importante um acompanhamento e avaliações regulares. Amoxicilina (Tab. 1) pode ser uma opção valiosa de tratamento de segunda linha e tem um perfil de segurança favorável quando utilizada durante a gravidez [3].

O orador resumiu os pontos mais importantes relativos ao uso de antibióticos (Tab. 1) nas doenças inflamatórias da acne da seguinte forma [4]:

Tetraciclinas como terapia de primeira linha
Evitar a monoterapia; os antibióticos devem ser combinados com um tratamento tópico
Limitar a utilização e duração dos antibióticos devido ao risco de resistência aos antibióticos

Debate sobre a resistência aos antibióticos

A resistência aos antibióticos pode ocorrer como resultado tanto do uso sistémico como tópico de antibióticos. Os antibióticos aplicados topicamente podem influenciar a colonização microbiana e os padrões de resistência aos antibióticos de regiões anatómicas fora do local de aplicação [6]. A conclusão de um artigo publicado em 2017 no BMJ sobre o problema da resistência aos antibióticos é que é essencial limitar o uso de antibióticos aos casos em que é realmente necessário, devendo a duração da utilização ser tão longa quanto necessário e tão curta quanto possível [7]. De acordo com a OMS, numerosos resultados mostram que a eficácia dos antibióticos é comparável em muitos casos para períodos de utilização curtos vs. longos. As directrizes baseadas em provas da OMS também contêm, entre outras coisas, recomendações para o uso de antibióticos em doenças dermatológicas [8]. Na medicina moderna, a “tomada de decisão partilhada” é também propagada, a educação e o diálogo com os pacientes para a tomada de decisão partilhada é cada vez mais considerado importante, também quando se trata do tema dos antibióticos e a questão de saber se a sua interrupção quando os sintomas desapareceram é sensata [9].

Sarecycline como uma opção de tratamento futuro?

Os efeitos secundários limitam a utilização dos actuais representantes antibióticos da classe das tetraciclinas como terapêutica contra a acne. Sarecycline (Tab. 1) é um novo antibiótico de “espectro estreito” da classe das tetraciclinas para formas moderadas a severas de acne. Um estudo sobre a eficácia e segurança desta substância chegou a uma conclusão positiva. De acordo com isto, é um antibiótico seguro, bem tolerado e eficaz para utilização em formas moderadas a severas de acne. A frequência dos efeitos secundários conhecidos para as tetraciclinas é baixa.

Resultados de dois estudos fase III (Estudo A: n=968; Estudo B: n=1034) durante um período de estudo de 12 semanas [10]: Pacientes com idades entre 9-45 anos com uma forma moderada a grave de acne (pontuação IGA ≥3, 20-50 inflamatório, ≤100 lesões não-inflamatórias) foram aleatoriamente atribuídos à condição de sareciclina 1,5 mg/kg/dia ou placebo. Os parâmetros de resultado foram definidos como a redução das lesões inflamatórias e o alívio dos sintomas de acordo com o IGA (2 graus de melhoria e pontuação 0=sem lesões ou 1=sem lesões). 12 semanas após a linha de base, as duas condições sareciclinas mostraram taxas de sucesso IGA mais elevadas: 21,9% (A) resp. 22,6% (B) vs. 10,5% (A) resp. 15,3% (B) nas condições de placebo (p<0,0001; p<0,005). A redução das lesões inflamatórias foi também significativamente maior nos braços de tratamento em comparação com o placebo: -51,8%. (A) resp. -49,9% (B) vs. -35,1% (A) resp. -35,4% (B) (p<0,0001; p<0,0001). As reacções adversas mais comuns (≥2% na condição sareciclina=S ou na condição placebo=P): estudo A: náusea (S: 4,6%; P: 2,5%), nasofaringite (S: 3,1%; P: 1,7%), dor de cabeça (S: 2,7%; P: 2,7%), vómitos (S: 2,1%; P: 1,4%). Estudo B: Nasofaringite (S: 2,5%; P: 2,9%), dor de cabeça (S: 2,9%; P: 4,9%). Os efeitos secundários vestibulares (tonturas, zumbido, vertigens) e fototoxicidade (queimadura solar, fotossensibilidade) ocorreram em ≤1% dos doentes com sareciclina. A taxa de efeitos secundários gastrointestinais é baixa, de acordo com os autores. Entre as participantes femininas, as taxas de candidíase vulvovaginal foram baixas (Estudo A: S: 1,1%; P: 0. Estudo B: S: 0,3%; P: 0.) As infecções micóticas também foram raras (Estudo A: S: 0,7% vs. P: 0. Estudo B: S: 1,0% vs. P: 0).

Literatura:

Gestão prática da acne para clínicos: Uma declaração de consenso internacional da Global Alliance to Improve Outcomes in Acne Fevereiro 2018 JAAD, Volume 78, Número 2, Suplemento 1, S1-S23.
Garner SE, et al: Minociclina para a acne vulgaris: eficácia e segurança. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Ago 15;(8):CD002086. doi: 10.1002/14651858.CD002086.pub2.
Guzman AK, Choi JK, James WD: Segurança e eficácia da amoxicilina no tratamento da acne inflamatória. Int J Womens Dermatol. 2018 Jun 8;4(3):174-175. doi: 10.1016/j.ijwd.2018.03.006. eCollection 2018 Set.
Bhatia N: Apresentação de slides. Comorbidades de dermatite atópica: o que é que as dermatites precisam de saber? Neal Bhatia, MD. Reunião Anual da AAD de 2019, Washington, 2 de Março de 2019. www.aad.org/faculty/handout/AM2019/accepted/FRM%20F005%20-%20Bhatia%20-%2015079%2012447.pdf
Zaenglein AL, et al: Directrizes de cuidados para a gestão da acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2016;74(5):945-973.e33.
Del Rosso JQ, et al: Relatório do Painel Científico sobre o Uso de Antibióticos em Dermatologia da Sociedade Americana de Acne e Rosacea. Parte 1: Padrões de Prescrição de Antibióticos, Fontes de Exposição a Antibióticos, Consumo de Antibióticos e Emergência de Resistência a Antibióticos, Impacto das Alterações na Prescrição de Antibióticos, e Sequelas Clínicas de Uso de Antibióticos. J Clin Aesthet Dermatol. 2016 Abr; 9(4): 18-24. Publicado online em 2016 Abril 1. PMCID: PMC4898580. PMID: 27462384
Llewelyn MJ, et al: O curso de antibióticos já teve o seu dia. BMJ 2017; 358: j3418. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j3418 (Publicado a 26 de Julho de 2017).
OMS: www.who.int/features/qa/stopping-antibiotic-treatment/en/
CBSNEWS: www.cbsnews.com/news/do-you-really-need-to-take-all-those-antibiotics/
Moore A, et al: Once-Daily Oral Sarecycline 1,5 mg/kg/dia Is Effective for Moderate to Severe Acne Vulgaris: Results from Two Identically Designed, Phase 3, Randomized, Double-Blind Clinical Trials. J Dermatol 2018;17(9): 987-996.
Moore J: Eficácia e Segurança da Dose Subantimicrobiana, Doxiciclina de Libertação Modificada 40 mg vs Doxiciclina 100 mg vs Placebo no Tratamento do Acne Grave J Dermatol 2015; 14(6): 581-586.