O diagnóstico numa fase precoce da doença é um pré-requisito para poder utilizar a janela de tempo para uma terapia de modificação da doença (DMARD) optimamente eficaz. Isto não só permite uma redução da dor e inflamação, como também pode travar a destruição progressiva da articulação e as limitações funcionais associadas. A actividade da doença pode ser objectivada usando a pontuação DAS28.
As taxas de incidência de artrite reumatóide (AR) são mais elevadas nos grupos etários dos 55-75 anos [1,2]. As características desta doença reumática inflamatória são a simetria metacarpofalângica e o envolvimento da articulação interfalângica periférica, com as articulações metatarsofalângicas também afectadas numa fase inicial. A inflamação das articulações subjacentes à AR não só conduz à dor, inchaço e limitações funcionais, mas também pode levar à destruição progressiva das articulações se não for tratada adequadamente [3]. A inflamação é um factor determinante no curso da doença, tanto em termos de preservação das funções físicas como em termos de comorbilidades e mortalidade [4].
“Não perca as “Janelas de oportunidade
Considera-se empiricamente provado que o controlo rápido da actividade da doença através do início precoce da terapia com substâncias modificadoras da doença é crucial para o futuro prognóstico [3]. As directrizes S3 actualizadas em 2019 sugerem, portanto, o início da terapia de modificação da doença (DMARD) no prazo de três meses após o início dos sintomas, se a AR estiver presente. Os cuidados interdisciplinares coordenados são um pré-requisito para o diagnóstico o mais cedo possível, assegurando que a indicação da terapia modificadora da doença seja avaliada e que as pessoas afectadas sejam prontamente encaminhadas para um reumatologista [4]. Os critérios de classificação ACR/EULAR destinam-se a promover o início mais precoce possível da terapia modificadora da doença e a prevenção de sequelas irreversíveis da doença [5,6,14] . Uma pontuação de soma é calculada com base em determinados critérios (tab. 1). Com uma pontuação de 6 ou mais, o diagnóstico de artrite reumatóide pode ser feito. As manifestações clínicas comuns da AR são rigidez matinal, crepitação tendinosa e atrofia interóssea [7]. As indicações diagnósticas laboratoriais incluem o factor reumatóide positivo e os resultados do ACPA. A actual directriz S3 propõe um algoritmo de diagnóstico para facilitar o diagnóstico da AR. “Típico da artrite é um inchaço palpável, suave e ‘elástico’ de uma articulação causado por derrame e/ou espessamento inflamatório da mucosa articular (sinovite, sinovialite), acompanhado de dor e rigidez articular”, lê uma dica de diagnóstico para diagnóstico diferencial, de acordo com a directriz S3 [3,4].
“Treat-to-target” por meio de DMARDs
Para objectivar o sucesso da terapia, existe o sistema de pontuação DAS28 (DAS=Disease Activity), que serve para avaliar a actividade da doença de acordo com certos parâmetros clínicos e biológicos [15]. Com base nas características quantificadas da doença em 28 articulações (joelho e extremidades superiores, pés excluídos), é calculada uma pontuação de soma, sendo um valor <2,6 considerado um critério de remissão (Tab. 1) . Foi repetidamente provado que as limitações em termos de saúde física e mental se correlacionam positivamente com uma elevada actividade de doença [6,14]. Também mostrou que o risco de cirurgia de substituição de articulações estava associado à extensão da actividade da doença. Além disso, tornou-se claro que, a longo prazo, o risco de cirurgia de substituição de articulações correlaciona-se positivamente com a extensão da actividade da doença. Os medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença (DMARD), podem retardar a progressão da artrite reumatóide, intervindo no processo da doença. Além de biólogos e biosimilares (bDMARD) e substâncias sintéticas convencionais (csDMARD), os medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença incluem também os agentes sintéticos visados (tsDMARDS), que incluem os inibidores de Janus kinase. Em contraste com a biologia, que inibe certas substâncias extracelulares do sistema imunitário, tais como TNF ou interleucinas, o princípio de acção dos inibidores de Janus kinase (inibidores JAK) baseia-se numa interrupção da transdução do sinal intracelular de Janus kinases. Isto tem um efeito anti-inflamatório. Em Janeiro de 2020, o upadacitinib (Rinvoq®) foi aprovado na Suíça pela primeira vez como inibidor JAK para o tratamento da artrite reumatóide [12,13].
Literatura:
- Zink A, Albrecht K: Zeitschrift fur Rheumatologie 2016;75: 346-353.
- Hense S, et al: Zeitschrift fur Rheumatologie 2016;75: 819-827.
- Schneider M, et al: Gestão interdisciplinar de orientações sobre artrite reumatóide precoce. AWMF 060/002, S3, 4ª edição revista e ampliada, 2019.
- Combe B, et al: Annals of the rheumatic diseases 2017; 76: 948-959.
- Aletaha D, et al: Annals of the rheumatic diseases 2010;69: 1580-1588.
- Radner H, et al: Remissão na artrite reumatóide: benefício sobre a baixa actividade da doença nos resultados e custos relatados pelos pacientes. Arthritis Research & Therapy 2014; 16: Número de artigo: R56.
- Erni S: DD de Reumatologia, Stephan Erni, MD, RehaClinic AG, Bad Zurzach, apresentação de slides, FOMF Basel, 30.01.2020
- Lindqvist E, et al: Annals of the rheumatic diseases 2002; 61: 1055-1059.
- van Zeben D, et al: The Journal of rheumatology 1994; 21: 1620-1625.
- Wiles NJ, et al. Artrite e reumatismo 2001; 44: 1033-1042.
- Fleischmann RM, et al: Annals Rheum Dis 2019; 78: 1454-1462.
- Alten R, et al: Patient Preferent Adherence 2016; 10: 2217-2228.
- Informação técnica actual RINVOQ® (upadacitinib). www.swissmedicinfo.ch
- Radner H, et al: Annals of the rheumatic diseases 2014; 73: 114-123.
- Wells G, et al: Ann Rheum Dis 2009; 68(6): 954-960.
PRÁTICA DO GP 2020, 15(9): 28
