16 ‘000 derrames cerebrales al año en Suiza

La neurorrehabilitación tras un ictus debe comenzar lo antes posible. La remisión de los síntomas es significativamente mayor con el tratamiento de rehabilitación neurológica que con la recuperación espontánea. Además del marco interdisciplinario, los métodos terapéuticos modernos deben integrarse en el tratamiento individual. El tratamiento de las complicaciones y de las secuelas secundarias debe tener lugar de forma permanente, incluso muchos años después de la rehabilitación primaria, si es necesario también en el contexto de una medida de hospitalización renovada. Dado que el sistema nervioso humano es extremadamente complejo, la rehabilitación neurológica diferenciada tras un ictus sigue siendo uno de los grandes retos de la neurología contemporánea.

A pesar de las modernas opciones de tratamiento, el ictus sigue siendo la causa más común de discapacidad a largo plazo en la edad adulta. En Suiza se producen 16.000 infartos cerebrales al año [1]. Etiológicamente, alrededor del 15% de los ictus están causados por una hemorragia cerebral y cerca del 85% por una reducción de la perfusión (isquemia, infarto) del cerebro. Las causas de la reducción de la perfusión son las embolias cardiacas, las oclusiones de arterias más pequeñas (infartos lacunares subcorticales), la arteriosclerosis de grandes arterias, así como la vasculitis, la disección, los trastornos de la coagulación y otras causas [2]. Por regla general, la localización del daño cerebral con las consiguientes deficiencias funcionales es mucho más relevante para el resultado que la fisiopatología y la etiología.

Pronóstico y resultados

Aproximadamente el 10% de los afectados se recuperan por completo y no muestran déficits residuales, persisten déficits mínimos en cerca del 25% y déficits de moderados a graves en cerca del 40%. Alrededor del 10% necesitan cuidados intensivos de larga duración debido a deficiencias graves permanentes. Aproximadamente el 15% de los afectados mueren durante el evento (inicial). Además, alrededor del 13-14% sufre un segundo evento en el plazo de un año [3]. La tabla 1 ofrece una visión general de los factores de pronóstico desfavorables para el desenlace tras un ictus.
 

Influir en la neuroplasticidad mediante la neurorrehabilitación

Cuando se lesiona el tejido neuronal, por ejemplo por un derrame cerebral, desempeña un papel importante la llamada neuroplasticidad, es decir, la propiedad de las sinapsis individuales, las células nerviosas y zonas enteras del cerebro de cambiar o adaptarse en función de su uso. Por un lado, esto ocurre como reacción a lesiones del tejido neuronal. Por otro lado, también es un proceso natural que permite al organismo reaccionar y adaptarse a los cambios del entorno. La neuroplasticidad es, por tanto, la base de todos los procesos de aprendizaje y muy importante en la neurorrehabilitación. Aquí intervienen diferentes fenómenos:

• Desenmascaramiento: Reclutamiento de conexiones neuronales prelesionales no utilizadas en caso de fallo del circuito habitual.
• Vicariación: Toma de control funcional de un área cerebral alterada por otras áreas.
• Brotación: Bajo la influencia de factores neurotrópicos, se produce la brotación de axones con nueva formación de sinapsis funcionales.
• Diástasis: Las lesiones en una zona del cerebro pueden tener inicialmente también un efecto funcional negativo en zonas del cerebro alejadas del lugar de la lesión.

Tras las lesiones agudas del SNC, puede observarse una fase de aumento de la neuroplasticidad que dura al menos de tres a cuatro meses. Incluso más allá de la fase de remisión espontánea, que puede durar más de un año, puede demostrarse una neuroplasticidad funcionalmente eficaz, inducida por el ejercicio, con la aplicación de medidas intensivas de terapia neurorrehabilitadora.

Concepto moderno de neurorrehabilitación

La Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) de la OMS, que se introdujo en 2001, es una poderosa herramienta para evaluar el funcionamiento de una persona. También se utiliza en la neurorrehabilitación moderna y contemporánea [5]. Esto permite describir el estado de salud funcional, la discapacidad, las deficiencias sociales y los factores ambientales relevantes. Aquí se operacionalizan las funciones y estructuras corporales, las actividades y la participación social, así como los “factores de contexto” relacionados con el entorno y la persona (Fig. 1). La CIF es también el lenguaje común del equipo multiprofesional de tratamiento en neurorrehabilitación, formado por médicos, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, neuropsicólogos, logopedas, terapeutas ocupacionales, de activación y de ocio, así como clarificadores ocupacionales, y sirve de red interdisciplinar.

La rehabilitación tras un ictus suele comenzar en las unidades de ictus de los hospitales de agudos y después suele continuar en instalaciones especializadas/clínicas especializadas como paciente ingresado.Médicos: Son los responsables de la evaluación diferenciada de los cuadros clínicos neurológicos específicos, así como del tratamiento de los problemas médicos y las complicaciones/emergencias que surjan durante el curso. La atención médica se presta tras una anamnesis detallada y un examen neurológico interno al inicio de la medida. Esto se aplica en particular a la coordinación y el seguimiento de la rehabilitación con una adaptación individual óptima del programa de rehabilitación a los déficits y necesidades del paciente. El requisito previo más importante para el éxito de la rehabilitación es un estado físico estable. Además, una reducción de los factores de riesgo (cardiovascular), especialmente en lo que respecta a la prevención de posibles recidivas, es crucial para el tratamiento.

Cuidados de rehabilitación: Apoya a los pacientes en la puesta en práctica de las habilidades conseguidas en las terapias y las actividades de la vida diaria (AVD): por ejemplo, movilización desde la cama, toma de alimentos, higiene personal, toma de medicación, etc. Dependiendo del nivel funcional respectivo, las actividades se promueven individualmente, es decir, se guían o se asumen vicariamente. Las tareas de enfermería son una parte central del proceso de tratamiento multidisciplinar. Como personas de referencia cercanas, las enfermeras median entre los pacientes, los médicos/terapeutas especializados y los familiares.

Fisioterapeutas: Están especializados en el entrenamiento de los movimientos de las extremidades afectadas por déficits motores y sensoriales, así como en la estabilidad corporal y las reacciones de equilibrio. La movilización desde la cama, la estabilidad de la marcha y la locomoción (independiente) son el objetivo principal.

Terapeutas ocupacionales: Se ocupan de las actividades de la vida diaria que sirven para el autocuidado, como la higiene personal, la ingesta de alimentos y el uso funcional específico de las extremidades. En nuestra clínica, colaboran estrechamente con los fisioterapeutas del equipo sensoriomotor e interactúan con ellos, por ejemplo, en la iniciación al movimiento mediante la reducción de la espasticidad o la promoción del movimiento a través del entrenamiento específico de la percepción corporal. Las formas modernas de terapia asistida por máquinas (robótica) desempeñan un papel cada vez más importante en este campo [6,7].

Deficiencias múltiples

Los derrames cerebrales suelen causar también alteraciones del habla, algunas de las cuales son sólo temporales, pero otras son a más largo plazo o incluso permanentes. Entre ellos se incluyen los trastornos de la articulación (disartrias o disartrofonías), los trastornos apráxicos del habla (apraxia bucofacial) y los trastornos de la voz (disfonía), así como los trastornos receptivos, expresivos o globales del habla (afasias), que a veces van acompañados de alteraciones de la capacidad de lectura y escritura (dis/alexia o dis/agrafía). Además, por diversas razones, la disfagia aguda se produce en el 50% de todos los pacientes con ictus y la disfagia crónica en el 25% [8].

Logopedia: Los trastornos se diagnostican y evalúan con la ayuda de procedimientos de examen adecuados. Desde el punto de vista terapéutico, además de los programas de ejercicios específicos para la formación de voz/sílabas/palabras y frases, la enseñanza de estrategias de compensación, las formas de terapia facio-oral (por ejemplo, la F.O.T.T. según Kay-Coombes) y el entrenamiento específico de la deglución desempeñan un papel importante. En los trastornos graves de la deglución en los que los pacientes están provistos de una cánula de traqueotomía, puede ser necesario un examen radiológico o endoscópico complementario del proceso de deglución antes de la decanulación.

Neuropsicología: Los derrames cerebrales suelen causar también alteraciones cognitivas y anomalías mentales temporales o permanentes, que incluyen trastornos de la atención (por ejemplo, negligencia, a menudo en lesiones del hemisferio derecho), trastornos de la memoria y la concentración, trastornos de la percepción visual-espacial (por ejemplo, anopsia hemi/cuadrangular en infartos de las arterias coroideas anterior y posterior) y trastornos de la lectura y el cálculo (a menudo en lesiones de las arterias dominantes del lenguaje). Anopsia hemicuadrante en infartos en la zona de irrigación de las arterias coroideas anteriores y cerebrales posteriores), así como trastornos de la lectura y la aritmética (a menudo en casos de daños en el hemisferio dominante del lenguaje) y trastornos de las funciones ejecutivas (por ejemplo, automotivación, volición, control de impulsos, fijación de objetivos, planificación de acciones, etc.).

En primer lugar, se evalúan con precisión los trastornos mediante procedimientos de prueba adecuados (también asistidos por ordenador) y exploraciones específicas y, a continuación, se abordan de forma específica. Los trastornos del comportamiento y del afecto en el contexto de un psicosíndrome orgánico (SPO) acompañante también son tratados por los neuropsicólogos. En el caso de la “depresión post-ictus” [9], que puede observarse en aproximadamente el 20-25% de los afectados, a veces se requiere una intervención psicoterapéutica (de apoyo) además del tratamiento psicofarmacológico. Esto también es necesario para los trastornos de adaptación más graves (principalmente ansioso-depresivos) como parte del afrontamiento de la enfermedad. Muchos de los trastornos funcionales descritos anteriormente tienen un impacto negativo en el rendimiento laboral y la aptitud para conducir. Esta última suele verse afectada, al menos temporalmente, tras un ictus. La duración de la incapacidad para conducir depende del tipo y la gravedad de las deficiencias motoras y cognitivas y la determinan los médicos que la atienden.

Terapia ocupacional, de activación y de ocio: Completa la oferta terapéutica. Las habilidades recuperadas y las estrategias compensatorias aprendidas en sensoriomotricidad y neuropsicología se ponen en práctica y se entrenan allí (de forma relevante para la vida diaria). En el caso de los pacientes ocupacionalmente activos, se recurre a un clarificador ocupacional durante el curso de la terapia ocupacional, que inicia una evaluación específica de la ocupación o actividad y, si es necesario, se pone en contacto con el empleador y/o el seguro de incapacidad.

Servicio social: Acompaña continuamente todo el proceso de rehabilitación con el fin de marcar el rumbo para una transición lo más fluida posible a la fase posterior a la hospitalización en una fase temprana. Es necesario aclarar cuestiones importantes: Cuidados adicionales en el entorno doméstico con la organización de medidas de asistencia/apoyo adecuadas (por ejemplo, Spitex, ayuda a domicilio, servicio de comidas) o, en caso de necesidad persistente o permanente de asistencia/cuidados, alojamiento en un centro de transición o residencial/de enfermería adecuado. En el caso de los trabajadores por cuenta ajena, también debe aclararse si pueden continuar su actividad profesional después de la enfermedad y en qué medida. Además de una evaluación ocupacional preliminar, que puede realizarse al menos parcialmente en terapia ocupacional, las siguientes medidas desempeñan un papel importante: la planificación previa y las conversaciones de acompañamiento con el empresario y/o el contacto con el seguro de invalidez (IV) para iniciar medidas de apoyo específicas (por ejemplo, preparación laboral, adaptación del lugar de trabajo, etc.) o un procedimiento de jubilación. El servicio social también tiene una importante labor de asesoramiento a las personas afectadas y a sus familiares durante el proceso de rehabilitación. Además, es un eslabón importante del equipo terapéutico: se encarga de organizar y estructurar la información y las entrevistas de salida con el paciente, sus familiares y los médicos, terapeutas y enfermeras que le atienden.

Procedimientos experimentales como las terapias farmacológicas para aumentar la neuroplasticidad (tab. 2), la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) [10] y la estimulación transcraneal por corriente directa (ECTD) [11] se utilizan para mejorar los resultados en neurorrehabilitación. Para el tratamiento de la espasticidad, además de las inyecciones tópicas de toxina botulínica, ya están establecidas las bombas de fármacos para la administración intratecal continua de baclofeno.

La rehabilitación primaria tiene lugar en los primeros tres a seis meses tras el acontecimiento cerebrovascular. La duración de la rehabilitación (hospitalaria) depende del tipo y la gravedad de los déficits y suele ser de entre cuatro y doce semanas.

En la fase posterior a la hospitalización, el proceso de rehabilitación continúa de forma ambulatoria en el antiguo/nuevo lugar de residencia del paciente, siempre que sigan existiendo deficiencias relevantes para la vida cotidiana. La rehabilitación tras un ictus suele durar toda la vida. Para el tratamiento de las secuelas o complicaciones secundarias o de las deficiencias graves persistentes, puede ser útil la terapia hospitalaria a intervalos.

Literatura:

1. Meyer K, et al.: Accidentes cerebrovasculares y casos mortales en Suiza basados en estadísticas hospitalarias y de causas de muerte. Swiss Med Wkly 2009; 139(5-6): 65-69.
2. Adams HP, et al: Clasificación del subtipo de ictus isquémico agudo. Definiciones para su uso en un ensayo clínico multicéntrico. TOSTADA. Ensayo de Org 10172 en el tratamiento del ictus agudo. Ictus 1993; 24(1): 35-41.
3. Hankey GJ: Resultados a largo plazo tras un ictus isquémico/ataque isquémico transitorio. Cerebrovasc Dis 2003; 16 Suppl 1: 14-19.
4. Kwakkel G, et al: Predicción de la discapacidad en el ictus: una revisión crítica de la literatura. Envejecimiento 1996 nov; 25(6): 479-489.
5. Instituto Alemán de Documentación e Información Médica (DIMDI) (ed.): Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF). OMS, Ginebra 2005.
6. Pignolo L: Robótica en neurorrehabilitación. J Rehabil Med 2009 nov; 41(12): 955-960.
7. Mehrholz J, Pohl M: Entrenamiento electromecánico de la marcha tras un ictus: una revisión sistemática que compara dispositivos efectores terminales y exoesqueletos. J Rehabil Med 2012 Mar; 44(3): 193-199.
8. Broadley S, et al: Predictores de la disfagia prolongada tras un ictus agudo. J Clin Neurosci 2003 mayo; 10(3): 300-305.
9. Huff W, Steckel R, Sitzer M: “Depresión postictus”. Neurólogo 2003; 74(2): 104-114.
10. Sook-Lei L, et al: Estimulación cerebral no invasiva en neurorrehabilitación: efectos locales y a distancia para la recuperación motora. Front Hum Neurosci 2014; 8: 378.
11. Rosset-Llobet J, et al: Effect of Transcranial Direct Current Stimulation on Neurorehabilitation of Task-Specific Dystonia: A Double-Blind, Randomized Clinical Trial. Med Probl Perform Art 2015 Sep; 30(3): 178-184.
12. Müller F, Walther E, Herzog J (eds.): Neurorrehabilitación práctica. Concepto de tratamiento tras daños en el sistema nervioso. 1ª edición 2014: Verlag W. Kohlhammer.
13. Hacke W (ed.): Neurología. 14ª edición 2016: Springer-Verlag Berlin Heidelberg.

CARDIOVASC 2016; 15(4): 8-12