Pruebas de marcha de 6 minutos, pruebas de marcha con lanzadera y pruebas sentado-parado

Las pruebas periódicas de ejercicio físico deberían ser rutinarias en pacientes con enfermedades respiratorias y pulmonares crónicas, al igual que las pruebas de función pulmonar. El motivo de un examen de esfuerzo pueden ser indicaciones como la evaluación de la capacidad de esfuerzo físico, la evaluación de la progresión y los efectos de la terapia o la evaluación del riesgo preoperatorio, por ejemplo, antes de una resección pulmonar o un trasplante de pulmón.

Evaluación de la resistencia física
Indicación de la oxigenoterapia para la hipoxemia inducida por el ejercicio
Evaluación del curso y de los efectos de la terapia, por ejemplo en EPOC, fibrosis quística, enfermedades pulmonares intersticiales, hipertensión pulmonar
Evaluación del riesgo preoperatorio, por ejemplo, antes de la resección pulmonar, la reducción del volumen pulmonar, el trasplante de pulmón
Diagnóstico y evaluación del rendimiento médico laboral
Evaluación de medicina deportiva, por ejemplo, gestión del entrenamiento
Análisis de los efectos del entrenamiento y otras intervenciones en la rehabilitación neumológica

En los pacientes con enfermedades respiratorias y pulmonares crónicas, además de las limitaciones en la función pulmonar, otros síntomas concomitantes como las limitaciones en la fuerza o la función cardiovascular contribuyen a una reducción considerable de la capacidad de recuperación física. Estas limitaciones suelen ser más pronunciadas cuanto más avanzado está el estadio de la enfermedad. Numerosos estudios han demostrado que una forma física reducida se asocia a una peor calidad de vida y también a un peor pronóstico. En este sentido, la comprobación periódica de la capacidad de recuperación física de los pacientes es una evaluación importante para reconocer a tiempo los déficits condicionales y contrarrestarlos con la ayuda de un programa de entrenamiento físico específico.

Las posibilidades del diagnóstico del rendimiento son múltiples. El patrón oro es sin duda la espiroergometría. Sin embargo, las pruebas de carga no siempre tienen que ir asociadas a este elevado esfuerzo metrológico. Con el tiempo, se han establecido una serie de pruebas de esfuerzo sencillas que no requieren un gran equipamiento y que, sin embargo, proporcionan una valiosa información sobre la capacidad física de los pacientes neumológicos.

Prueba de caminata de 6 minutos (6-MWT)

Las pruebas de marcha en terreno llano son posibles tanto en niños como en ancianos y también se consideran seguras para los pacientes con enfermedades pulmonares crónicas. Son fáciles de llevar a cabo y requieren un equipo, personal y tiempo mínimos. La importancia de los parámetros individuales (por ejemplo, el VO2máx o la frecuencia cardiaca) es comparable a la de la (espiro)ergometría [1]. La prueba de marcha más utilizada en el mundo es la prueba de marcha de 6 minutos (6MWT).

Procedimiento de la 6-MWT: Debe evitarse el esfuerzo físico antes de la 6-MWT, es decir, se lleva al paciente a la 6-MWT en silla de ruedas si es necesario. Tras un periodo de descanso de 10 minutos en posición sentada, se registran la dificultad respiratoria y la fatiga muscular de las piernas (utilizando una escala de Borg de 10 puntos), además de la saturación de oxígeno y el pulso. Además, las ayudas utilizadas (por ejemplo, el rollator o el dispositivo de oxígeno, incluido el caudal de O2) deben documentarse con precisión. La realización de nuevas pruebas en condiciones de base modificadas (por ejemplo, con/sin andador o con/sin oxígeno) puede tener un impacto significativo en la distancia absoluta 6-MWT. Por lo tanto, las condiciones marco intraindividuales deben ser siempre las mismas para la 6-MWT. Para garantizar una comparabilidad válida de la 6-MWT (especialmente con mediciones repetidas), es absolutamente necesario un procedimiento de prueba estrictamente normalizado. Éstas fueron publicadas por la Sociedad Torácica Americana / Sociedad Respiratoria Europea (ATS/ERS) en una declaración [2].

Esto incluye que la pista de pruebas debe tener al menos 30 m y estar delimitada por dos marcas de giro claramente visibles. Debe colocarse un marcador de recorrido cada 3-5 m (para poder registrar con precisión los metros recorridos en la última vuelta) (Fig. 1) .

La información verbal antes y durante la prueba está definida con precisión [2]. Los puntos clave de la instrucción con el paciente antes de que comience la prueba son los siguientes:

el paciente debe caminar lo máximo posible en 6 minutos
es una prueba de esfuerzo que puede/debe provocar dificultad respiratoria
el paciente puede elegir el ritmo de marcha, pero también puede variarlo
el paciente recibe un anuncio de tiempo cada minuto para una mejor estimación de la duración restante de la prueba
si es necesario, pueden tomarse descansos (el tiempo de la prueba seguirá corriendo)

Durante la 6-MWT, el examinador debe seguir al paciente/protector a una distancia de aproximadamente 1 metro sin obstruirle, anotando la saturación de oxígeno más baja medida con un pulsioxímetro y la frecuencia de pulso más alta que se haya producido durante la 6-MWT [3].

Al final de los 6 minutos, se documenta la distancia recorrida utilizando las marcas del suelo (cada 3-5 m) y se pregunta por la disnea percibida y la fatiga muscular en las piernas utilizando la escala de Borg. Los criterios oficiales de interrupción de la 6-MWT según la declaración ATS/ERS son: Dolor torácico, dificultad respiratoria intolerable, calambres en las piernas, marcha inestable, sudores fríos o palidez repentina [2]. Aunque se habla de un descenso de la saturación de oxígeno por debajo del 80% durante la 6-MWT como motivo de interrupción [2], todavía no se ha demostrado ninguna correlación negativa con la aparición de acontecimientos adversos en pacientes con EPOC [4].

Interpretación de la 6-MWT: Aunque existe una amplia variación en el rendimiento físico medido por la 6-MWT entre pacientes con una gravedad de la enfermedad comparable, hay una tendencia predominante a que los pacientes con una enfermedad pulmonar avanzada tengan una distancia 6-MWT inferior. Un análisis de 1.795 pacientes con EPOC, por ejemplo, demostró que los pacientes con EPOC en estadio II de la GOLD alcanzaron una distancia media de 6MWT de 409 ± 112 m, en estadio III de la GOLD: 356 ± 120 m y en estadio IV de la GOLD sólo 291 ± 123 m [5].

Los valores normales se utilizan para la comparabilidad interindividual del rendimiento de la marcha. Para la 6-MWT, el cálculo de la consigna que figura en la tabla 1 se ha establecido para los países de habla alemana [6].

El dominio de la 6-MWT es la comparación intraindividual en el contexto de las observaciones de seguimiento. Cabe señalar que si la prueba se repitió el mismo día o al día siguiente, se obtuvieron mejores resultados que en la primera prueba. Las posibles razones de este efecto de aprendizaje son una mejor evaluación del propio rendimiento y un menor miedo al estrés [7]. Por este motivo, la declaración ATS/ERS [2] recomienda la realización de dos 6-MWT cuando se trate de la evaluación exacta de los efectos de la terapia o de una observación de seguimiento. Si la 6-MWT se realiza para una evaluación única de la gravedad de la enfermedad o para la evaluación del pronóstico, una 6-MWT es suficiente [2]. Un metaanálisis reciente de la ATS/ERS muestra que existe un riesgo significativamente mayor de mortalidad por encima de una distancia de 6-MWT de menos de 300 a 350 m [7]. Este intervalo umbral se confirmó independientemente del tipo de enfermedad pulmonar.

Los resultados de la 6-MWT suelen correlacionarse bien con otros parámetros de evaluación de la gravedad en numerosas enfermedades neumológicas y cardiológicas. El valor de esta prueba de esfuerzo está bien documentado, por ejemplo, en pacientes con insuficiencia cardiaca izquierda crónica, hipertensión pulmonar y enfermedad pulmonar intersticial. Además, la 6-MWT tiene especial importancia para la clasificación multidimensional de la gravedad de la EPOC en el marco del índice BODE.

La “diferencia mínimamente importante” (DIM) de una 6-MWT, es decir, la diferencia entre dos pruebas antes y después de una intervención que se asocia a un cambio perceptible y clínicamente relevante para el paciente, ha sido ampliamente debatida. Tras varios años de desplazar el límite de la MID a través de diferentes estudios y en diferentes poblaciones, la declaración de la ATS/ERS fijó la MID para todas las enfermedades pulmonares crónicas en una mejora de 6-MWT de 30 m (IC del 95%: 25-33 m) basándose en los datos existentes [2]. Debe tenerse en cuenta que las MID se calculan generalmente para grupos y, en sentido estricto, sólo pueden aplicarse a cohortes. En este contexto, como ocurre con todas las MID, no puede descartarse que el paciente individual sienta un efecto positivo cuando su distancia 6-MWT cambia, por ejemplo, significativamente por debajo o sólo por encima de la MID de 30 m.

Además, en un análisis de 2112 pacientes con EPOC (cohorte ECLIPSE), se identificó una disminución anual de la distancia 6-MWT de más de 30 m como un valor de corte relevante asociado a un riesgo de mortalidad significativamente mayor [8].

Pruebas de marcha con lanzadera

Aunque las pruebas de marcha en lanzadera se utilizan ampliamente a nivel internacional para el seguimiento de la terapia en pacientes neumológicos, estas pruebas siguen estando claramente infrarrepresentadas en los países de habla alemana. Dependiendo del problema, pueden ser una alternativa interesante a la 6-MWT. A continuación se explica brevemente el procedimiento para las dos variantes de prueba.

Prueba de marcha con lanzadera incremental (ISWT): La ISWT se realiza sobre una distancia de 10 m (=1 lanzadera), limitada por 2 pilones. La velocidad de marcha se ajusta mediante una señal acústica (normalmente pitidos de un reproductor de CD o una aplicación). La tarea del paciente consiste en mantener la velocidad de marcha fijada externamente y situarse en el punto de giro en cada pitido. La velocidad de marcha aumenta cada minuto desde los 1,8 km/h iniciales hasta un máximo de 8,5 km/h acortando el intervalo entre los pitidos. Los examinados sólo pueden caminar, pero no correr. La prueba finaliza cuando el paciente interrumpe el esfuerzo por disnea o agotamiento o cuando ya no puede mantener el ritmo de la marcha (definido como no alcanzar el punto de inflexión dos veces al oír el pitido). El resultado principal del ISWT es la distancia máxima recorrida en metros o el tiempo de marcha en segundos. Una respuesta positiva (MID) debida a una intervención se supone a partir de una mejora de 47,5 m [9].

Prueba de marcha en lanzadera de resistencia (ESWT): Tras una ISWT, se puede realizar una ESWT al cabo de 30 minutos como mínimo, en la que se mantiene constantemente una velocidad de marcha de, por lo general, el 85% de la velocidad máxima alcanzada durante la ISWT [2]. El control externo del ritmo de marcha también se realiza mediante señales acústicas, como se ha descrito anteriormente. Sin embargo, los intervalos de los pitidos siguen siendo los mismos aquí y ya no cambian. El resultado principal de la prueba es el tiempo que un sujeto puede mantener la velocidad dada. La prueba finaliza cuando el paciente interrumpe el esfuerzo por disnea o agotamiento o cuando ya no puede mantener el ritmo de la marcha (definido como no alcanzar el punto de inflexión dos veces al oír el pitido). Para los controles de progreso, la MID se asume a partir de una mejora de más de 65 segundos u 85 metros [2].

En comparación con la 6-MWT o la ISWT, la ESWT ofrece una sensibilidad significativamente mayor para cartografiar los cambios en el rendimiento físico (por ejemplo, tras un programa de ejercicio o la administración de broncodilatadores). Se trata de una ventaja significativa de la ESWT que justificaría sobradamente su uso en el contexto de las intervenciones neumológicas (como la rehabilitación neumológica).

Diferencias entre las pruebas de marcha

A continuación se comentan algunos aspectos que pueden influir en la selección de una prueba de marcha. Las pruebas de marcha pueden aplicarse de forma general para determinar la capacidad física de una persona (capacidad máxima/funcional o resistencia), los factores que limitan la capacidad física (disnea, fatiga subjetiva, limitaciones musculares) y, a menudo, el cambio debido a una intervención. La 6-MWT en particular también puede utilizarse para predecir la probabilidad de supervivencia y la probabilidad de reingreso hospitalario basándose en umbrales. La 6-MWT también puede utilizarse como base para el control de la formación. Utilizando la distancia 6-MWT, por ejemplo, la velocidad para el entrenamiento en cinta rodante puede determinarse mediante la siguiente fórmula: Distancia caminada (en m)/360 × 2,80 = velocidad de entrenamiento de la marcha (en km/h).

Otra consideración muy práctica es si hay suficiente espacio disponible. Si la prueba elegida es la 6-MWT, la prueba debe realizarse a una distancia de al menos 30 metros, como se recomienda. Si no dispone de este espacio, considere la posibilidad de utilizar la ISWT/ESWT (que sólo requiere 10 metros). Tanto para el 6-MWT como para el ISWT, se recomienda realizar dos pruebas para descartar el efecto de aprendizaje. En este sentido, el tiempo necesario para realizar ambas pruebas es comparable.

La 6-MWT y las pruebas de marcha en lanzadera ofrecen protocolos totalmente diferentes: la 6-MWT se realiza a un ritmo de marcha seleccionado por el propio usuario, mientras que la velocidad de las pruebas de marcha en lanzadera se fija externamente. La carga durante el ISWT refleja la respuesta fisiológica, comparable a la de una prueba de rampa/paso en un ergómetro de bicicleta. Hay un aumento continuo del consumo máximo de oxígeno (VO2máx) con el tiempo, mientras que el 6-MWT muestra una meseta estable de consumo de oxígeno después del tercer minuto. La ESWT muestra un aumento significativamente más rápido del VO2 y la ventilación que la 6-MWT, con valores comparables de VO2máx al final de estas pruebas.

La sensibilidad de las pruebas de marcha también es muy diferente. En los pacientes con EPOC, la ESWT mostró un aumento de alrededor del 50% tras la administración de un broncodilatador en comparación con la 6-MWT. La mejora de la distancia caminada tras la rehabilitación neumológica también fue significativamente mayor con la ESWT, con un aumento del 92%, que con la 6-MWT, con una distancia caminada un 17% mayor. Estos resultados sugieren que la ESWT tiene una sensibilidad significativamente mayor para reflejar los cambios de rendimiento en la capacidad de resistencia funcional.

A la hora de seleccionar una prueba de marcha, es importante considerar individualmente qué prueba es la más adecuada dados los diferentes protocolos, patrones de respuesta fisiológica, circunstancias y propiedades de medición de las pruebas de marcha. Independientemente de la prueba que se elija, sólo se pueden obtener resultados válidos si se sigue cuidadosamente la metodología/ejecución de la prueba descrita anteriormente.

Pruebas Sit-To-Stand (STST)

Para realizar la prueba, se pide al encuestado que se levante de una silla y se vuelva a sentar (con objetivos diferentes según la forma de la prueba, como se describe en el curso). La prueba comienza y termina en posición sentada. Las manos no deben utilizarse como apoyo para levantarse durante esta prueba. Por lo tanto, deben mantenerse cruzadas delante del pecho. Al final del movimiento de bipedestación, asegúrese de que tanto las rodillas como las caderas están completamente extendidas durante un breve espacio de tiempo. Al sentarse, el breve contacto con el asiento de la silla debe ser claramente visible. Antes de cada prueba de bipedestación, debe realizar de 1 a 2 repeticiones para familiarizarse.

Existen diferentes diseños para las pruebas de pie. Sin embargo, en los últimos años se han establecido especialmente dos formas: el STST de 5 repeticiones y el STST de 1 minuto. Todo lo que se necesita para su aplicación es una silla con una altura de asiento estándar (normalmente 46-48 cm) y un cronómetro.

STST de 5 repeticiones: Esta variante de la prueba consiste en levantarse y volver a sentarse lo más rápido posible 5 veces seguidas según los criterios mencionados. El tiempo necesario para ello se toma como resultado. Esto pone a prueba principalmente la capacidad de fuerza de los músculos de las piernas, así como la coordinación (alternancia entre el trabajo muscular concéntrico y excéntrico). Además, esta prueba proporciona una evaluación del riesgo potencial de caídas. Si el tiempo de prueba necesario supera los valores umbral indicados en la tabla 2 , es muy probable que exista un deterioro del rendimiento físico, así como un mayor riesgo de caídas.

STST de 1 minuto: En esta prueba, el encuestado dispone de 1 minuto para realizar el mayor número posible de movimientos de pie y sentado. La persona que realiza la prueba puede elegir su propio ritmo y debe estimarlo o ajustarlo para que se pueda mantener el minuto si es posible. Por supuesto, también se pueden tomar descansos si son necesarios, por ejemplo, debido a una excesiva falta de aliento. Sin embargo, el tiempo sigue corriendo durante las pausas. El resultado primario de esta prueba es el número de movimientos completos de bipedestación y sedestación realizados en 1 minuto. La prueba STST de 1 minuto pone a prueba más capacidad de fuerza-resistencia y es mucho más agotadora en comparación con la prueba de 5 repeticiones en bipedestación. La tabla 3 enumera los valores normales específicos por edad y sexo (valores medios de una población de 7000 sujetos sanos).

Para el STST de 1 minuto, existen umbrales desarrollados específicamente para pacientes con EPOC. Así, los pacientes que logran >20 repeticiones en 1 minuto tienen una probabilidad de supervivencia significativamente mejor en comparación con los pacientes que logran <11 repeticiones [10].

Prueba cronometrada de levantarse y avanzar (TUG)

La prueba Timed Up and Go (TUG) es una mezcla de una prueba de levantarse y caminar. Aquí el sujeto está sentado apoyado en una silla con respaldo. A la orden, se pide al sujeto que se ponga de pie y camine recto a su ritmo habitual hasta un punto de giro situado a 3 metros de distancia. El sujeto debe rodear este punto de giro, caminar los 3 metros de vuelta a la silla y volver a sentarse. Se puede utilizar cualquier tipo de ayuda (por ejemplo, bastón o rollator) para caminar. Se anota el tiempo transcurrido entre la orden de levantarse y el momento en que el sujeto vuelve a sentarse. Si la prueba se completa con una duración total inferior a 10 segundos, la movilidad independiente es total. Si la prueba dura más de 10 segundos, existe una alteración de la movilidad asociada a un mayor riesgo de caídas.

Mensajes para llevarse a casa

Las pruebas de ejercicio funcional (como las pruebas de marcha o las pruebas de sedestación) ofrecen una forma sencilla de obtener información sobre la capacidad de ejercicio físico de los pacientes con enfermedades respiratorias y pulmonares crónicas.
Un procedimiento de ensayo estrictamente normalizado es esencial para obtener resultados válidos.
La prueba de la marcha de 6 minutos es, con mucho, la prueba de la marcha más utilizada, pero las pruebas de la marcha con lanzadera son una alternativa valiosa.
Las pruebas en bipedestación ofrecen la ventaja de que pueden realizarse rápidamente sin necesidad de mucho espacio ni equipamiento y, aun así, proporcionan una declaración válida sobre la resistencia física y el pronóstico de los pacientes.

Literatura:

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InFo NEUMOLOGÍA Y ALERGOLOGÍA 2022; 4(4): 8-12