Evitar la hipoglucemia y considerar la multimorbilidad

Durante las tres últimas décadas, la prevalencia mundial de la diabetes ha aumentado de forma constante, con un incremento de la prevalencia relacionado con la edad. Los objetivos terapéuticos en los diabéticos de tipo 2 de más edad difieren de los de los pacientes más jóvenes. Por ejemplo, evitar la hipoglucemia tiene una mayor prioridad y la inclusión de las características individuales de los pacientes y las comorbilidades es de especial importancia.

Las tasas de prevalencia de la diabetes tratada con medicamentos en personas mayores de 60 años en Suiza fueron del 11,0% para los hombres y del 4,7% para las mujeres en un estudio basado en la población [1,2]. Según los datos del estudio de la Carga Global de la Enfermedad, la mortalidad relacionada con la diabetes en Suiza ha disminuido en las últimas tres décadas [2]. La terapia individualizada de la diabetes puede reducir el riesgo de complicaciones diabéticas o retrasar su manifestación. La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad multifactorial, promovida principalmente por la malnutrición crónica, la falta de ejercicio y el consiguiente sobrepeso (IMC ≥25 kg/m2) u obesidad (IMC ≥30 kg/m2). Sin embargo, no todas las personas obesas o con sobrepeso desarrollan necesariamente diabetes, sino sólo si existe una predisposición genética. En la actualidad, se conocen más de 40 loci génicos asociados a la diabetes mellitus tipo 2, muchos de los cuales están relacionados con el deterioro de la función de las células beta [2]. El estrés, la depresión, el agotamiento y los trastornos de ansiedad también pueden contribuir al desarrollo de la diabetes, no sólo por sus efectos negativos directos sobre el metabolismo, sino también por una dieta poco saludable, los problemas de sueño, el aumento del tabaquismo y el consumo de alcohol [3]. Las complicaciones agudas en la diabetes de tipo 2 son consecuencia, en particular, de una hiperglucemia o una hipoglucemia graves [4]. Las complicaciones crónicas surgen principalmente de las alteraciones prolongadas de los niveles de insulina y glucosa en sangre. Pueden provocar macroangiopatía y microangiopatía [4,5]. Las secuelas macroangiopáticas incluyen, por ejemplo, la cardiopatía coronaria o la PAOD. El daño tisular microangiopático incluye la retinopatía, la nefropatía o la neuropatía.

Establezca el valor objetivo de HbA1c individualmente y minimice los riesgos de hipoglucemia

Mientras que en edades más tempranas, la terapia de la diabetes suele estar centrada en la glucosa para alcanzar un valor objetivo de HbA1c en torno al 6,5-7%, en edades más avanzadas la prioridad es evitar la hipoglucemia [6]. La multimorbilidad típica de la edad desempeña un papel importante, al igual que los fármacos hipoglucemiantes con beneficios cardioprotectores y nefroprotectores adicionales. El riesgo bajo o nulo de hipoglucemia de las gliptinas, los inhibidores de SGLT-2 y los análogos de GLP-1 es muy ventajoso para los diabéticos de tipo 2 de edad avanzada y con la insulina degludec se dispone de una insulina basal que muestra un curso estable de la curva de glucosa a lo largo del día y la noche debido a su larga semivida [6,7]. Según las actuales recomendaciones de tratamiento de la Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetología (SGED), debe perseguirse un valor objetivo de HbA1c <8,0% en pacientes ancianos con una diabetes de larga duración y complicaciones micro y/o macrovasculares avanzadas. Si se alcanza el valor objetivo, la HbA1c debe controlarse al menos dos veces al año; en caso contrario, trimestralmente.

Seleccionar el método adecuado de administración de insulina

Las bombas de insulina permiten una administración continua de insulina basal, lo que significa que sólo las inyecciones preprandiales de bolo de insulina deben seguir administrándose manualmente con jeringa o pluma. Además de mejorar continuamente los preparados de insulina y las técnicas de administración de insulina, los sistemas de monitorización de la glucosa en sangre también han evolucionado en los últimos años, desde mejores técnicas de medición de la HbA1c en el punto de atención, pasando por mejores opciones de automonitorización, hasta sensores de glucosa continuos y mínimamente invasivos. Estos últimos eliminan la necesidad de repetir las pruebas de glucosa en sangre capilar, sólo requieren una recalibración ocasional y pueden alertar a los diabéticos en tiempo real cuando los niveles de glucosa actuales o previstos no son óptimos.

Optimizar el control glucémico

Estos avances tienen el potencial de mejorar sustancialmente el control glucémico en diabéticos adecuadamente entrenados y motivados [2]. La combinación de bombas de insulina con sensores de glucosa de medición continua (CGM) en los llamados “sistemas híbridos de administración de insulina de circuito cerrado” también hace superfluas las inyecciones manuales de bolo, según el caso. Se espera que en el futuro los sistemas semiautomáticos o totalmente automáticos simplifiquen aún más el tratamiento e imiten mejor el papel del páncreas y las células beta (“páncreas artificial”) [8,9]. Los estudios con sistemas híbridos de administración de insulina de circuito cerrado son prometedores y demuestran que pueden mejorar el control nocturno de la glucemia, reducir el riesgo de hipoglucemia y controlar mejor las fluctuaciones de la glucemia a lo largo del día (24h) [8,9]. Especialmente en pacientes con una alta variabilidad glucémica y en pacientes con terapia intensificada de insulina que no tienen mediciones de glucosa en sangre o tienen muy pocas, la MCG o la MCGF (Monitorización Flash de Glucosa) pueden ser útiles [2].

Literatura:

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