Para proteger el corazón y los riñones, se recomienda cada vez más combinar inicialmente la metformina con un inhibidor de SGLT-2 o un agonista del receptor de GLP-1. En cambio, las sulfonilureas y los inhibidores de la DPP-4 han perdido importancia. Sin embargo, no todos los pacientes de Suiza que podrían beneficiarse de las ventajas de los nuevos grupos de fármacos las reciben realmente. En este sentido, los expertos creen que es necesario ponerse al día, y por buenas razones.
Las recomendaciones actuales de la Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetología (SGED) para el tratamiento de la diabetes mellitus de tipo 2 constituyen una buena base para que el médico de cabecera elija la mejor estrategia terapéutica posible junto con el paciente, explica el Dr. Roger Lehmann, Jefe del Departamento de Endocrinología, Diabetología y Nutrición Clínica del Hospital Universitario de Zúrich. [1,2]. En el contexto de la terapia moderna de la diabetes, el control glucémico es un objetivo terapéutico importante, pero se persigue una reducción multifactorial del riesgo más allá de éste (recuadro, Fig. 1). Los criterios más importantes para la decisión terapéutica pueden aclararse a partir de las cuatro preguntas siguientes:
- ¿Necesita insulina el paciente? Esto se aplica a cerca del 25% de los diabéticos de tipo 2. En estos casos, se puede empezar con insulina basal o con insulina coformulada.
- ¿La eGFR es inferior a 60 ml/min? Esto también se aplica a aproximadamente una cuarta parte de los pacientes. Aquí la recomendación es prescribir SGLT-2-i o GLP-1-RA.
- ¿Padece el paciente alguna enfermedad cardiovascular? Este ha sido el caso de un cuarto a un tercio. En estos casos también deben utilizarse SGLT-2-i o GLP-1-RA.
- ¿Hay insuficiencia cardiaca? Esto lo cumplen alrededor del 10-25% de los diabéticos de tipo 2. En este caso, para todas las formas de insuficiencia cardiaca, debe prescribirse SGLT-2-i.
Aunque la terapia de primera línea sigue siendo la metformina, siempre que la tasa de filtración glomerular (TFGe) sea superior a 30 ml/min, en muchos casos resulta útil una combinación con un SGLT-2-i y/o un GLP-1-RA. Si no resulta eficaz, debe prescribirse una combinación triple de metformina más SGLT-2-i más GLP-1-RA, aconseja el ponente. Si esto tampoco da resultado, está indicada la insulina.
Se recomienda la combinación precoz con SGLT-2-i y/o GLP-1-RA
Tanto el SGLT-2-i como el GLP-1-RA -a diferencia de la metformina- demostraron en los grandes estudios de criterios de valoración cardiovasculares tener un beneficio adicional en términos de MACE de 3 puntos y de prevención de la insuficiencia cardiaca, así como un efecto positivo en el mantenimiento de la TFGe. El Prof. Lehmann sostiene que especialmente los diabéticos de tipo 2 que padecen una enfermedad renal crónica deberían recibir todos SGLT-2-i o GLP-1-RA, pero actualmente sólo se prescriben a la mitad de los pacientes con esta indicación. La recomendación oficial de que la terapia con SGLT-i puede mantenerse hasta que se requiera diálisis sólo se ha hecho hasta ahora para la canagliflozina, pero según los datos actuales esto debería aplicarse también a la empagliflozina, la dapagliflozina y la ertugliflozina. “Pasará algún tiempo antes de que lleguen las recomendaciones oficiales”, explica el ponente [1].
Con respecto al riesgo cardiovascular, es importante fijarse no sólo en un periodo de diez años, sino en toda la vida. El correspondiente riesgo acumulado de una HbA1c mal controlada a lo largo de muchos años es considerable.
Tener en cuenta las características individuales de los pacientes
La terapia multifactorial de la diabetes también incluye el tratamiento de otros factores de riesgo importantes, en particular la hipertensión, el tabaquismo y la dislipidemia. En los diabéticos de tipo 2 mayores de 50 años, una reducción del LDL de 1 mmol, una reducción del riesgo cardiovascular del 50-55%, explicó el ponente. En pacientes obesos y, en general, cuando se desea perder peso, así como en pacientes jóvenes con una larga esperanza de vida, los GLP-1-RA son más adecuados como combinación inicial con metformina. Numerosos estudios han demostrado que los GLP-1-RA reducen la inflamación característica de la diabetes de tipo 2, tanto cardiaca como vascular [3]. “Ciertamente, son preferibles a los inhibidores de la DPP-4”, añade el ponente. El principal mecanismo de acción del GLP-1-RA es aumentar la insulina, disminuir el glucagón y reducir el apetito. Según los datos actuales, los SGLT-2-i tienen una pequeña ventaja sobre los GLP-1-RA en la reducción de la TFGe [1]. (Tab. 1). Otras características de los pacientes que son más indicativas del SGLT-2-i son: Sospecha de insuficiencia cardiaca y edad avanzada. En los pacientes que no toleran el GLP-1-RA, puede utilizarse el SGLT-2-i si el IMC es inferior a 28. El Prof. Lehmann describe así los mecanismos de acción del SGLT-2-i: “La glucosa se filtra en el riñón y el 90% de la reabsorción se produce a través del SGLT-2 – si se inhibe, una parte sustancial de la glucosa se excreta por la orina” [1]. Cuanto menor sea la función renal, menos azúcar se excretará y menor será la reducción de la HbA1c. “Pero el efecto nefroprotector se mantiene”, subraya el ponente [1]. El principal efecto secundario del SGLT-2-i son las infecciones micóticas genitales, ya que la excreción de glucosa en la orina proporciona unas condiciones de crecimiento óptimas para la Candida.
Precaución con las sulfonilureas y los inhibidores de la DPP-4
Las sulfonilureas, que antes también se utilizaban en Suiza, han perdido importancia en este país. Esto se debe principalmente al aumento de peso que muestran los estudios y al mayor riesgo de hipoglucemia, explica el Prof. Lehmann. Sin embargo, los subtipos de diabetes MODY 1, MODY 3 y la diabetes neonatal responden muy bien a las sulfonilureas, por lo que podría considerarse esta opción terapéutica para los pacientes afectados, relativizó el ponente. No obstante, es importante señalar que las sulfonilureas nunca deben administrarse en combinación con insulina, ya que esto conlleva un riesgo 40 veces mayor de hipoglucemia. Los inhibidores de la DPP-4 también han perdido importancia. Esto se debe principalmente a la falta de beneficios cardiovasculares adicionales en los estudios de criterios de valoración correspondientes (CARMELINA, TECOS, SAVOR-TIMI) [1,5–7]. Existen varias explicaciones para el hecho de que los inhibidores de la DPP-4 se utilicen, no obstante, con frecuencia: por un lado, estos fármacos reducen de forma fiable la HbA1c, por otro, pueden prescribirse sin complicaciones y no provocan hipoglucemia ni aumento de peso. Sin embargo, como los inhibidores de la DPP-4 no han demostrado ningún efecto sobre los episodios cardiovasculares, hoy en día sólo se consideran de segunda elección después de la metformina, explica el ponente. Porque: “Todos los pacientes con diabetes tipo 2 tienen un riesgo alto o muy alto”, afirma el Prof. Lehmann.
¿Qué más es importante tener en cuenta? Según las “Reglas para los días de enfermedad” del SGED, la toma de metformina y SGLT-2-i debe interrumpirse temporalmente si se presentan los siguientes síntomas: vómitos, diarrea, hospitalización, cirugía (también, por ejemplo, antes de una colonoscopia). Esto se debe al riesgo de cetoacidosis con el SGLT-2-i y de acidosis láctica con la metformina, según el ponente [1,4].
Congreso: FomF Actualización en Medicina Interna General
Literatura:
- “Diabetes de tipo 2 – Una visión general”, Prof. Roger Lehmann, MD, Foro de Formación Médica Continua, Actualización, 19.05.2022
- Lehmann R, et al.: Recomendaciones de la Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetología (SGED/SSED) para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, 2020; www.sgedssed.ch/diabetologie/sged-empfehlungen-diabetologie, (última consulta: 30.06.2022).
- Drucker DJ: La biología cardiovascular del péptido similar al glucagón-1. Cell Metab 2016; 12; 24: 15-30.
- SGED: Normas sobre días de enfermedad, www.sgedssed.ch/diabetologie/sick-day-rules-card, (última consulta: 30.06.2022)
- Rosenstock J, et al; Investigadores de CARMELINA. Efecto de la linagliptina frente al placebo sobre los eventos cardiovasculares mayores en adultos con diabetes tipo 2 y alto riesgo cardiovascular y renal: El ensayo clínico aleatorizado CARMELINA. JAMA 2019; 321(1): 69-79.
- Green JB, et al; Grupo de estudio TECOS. Efecto de la sitagliptina sobre los resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2015; 373(3): 232-242.
- Scirica BM, et al; Comité directivo e investigadores de SAVOR-TIMI 53. Saxagliptina y resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. N Engl J Med 2013; 369(14): 1317-1326.
- Schneider L, Lehmann R: Apoyo a la toma de decisiones para la terapia personalizada en la diabetes mellitus tipo 2. “Guía suiza de la diabetes. Swiss Med Forum 2021; 21(1516): 251-256.
PRÁCTICA GP 2022; 17(7): 20-21
