El divertículo de Zenker provoca trastornos pasajeros en la unión faringoesofágica. Las regurgitaciones y la regurgitación de alimentos no digeridos se producen con frecuencia. A medida que el divertículo de Zenker aumenta de tamaño, se produce una sensación de globo en la garganta. La evaluación radiológica puede implicar procedimientos con contraste del esófago, así como imágenes por ordenador o resonancia magnética.
La disfagia puede tener un amplio abanico de posibles causas. La acalasia y la hernia de hiato se han tratado en publicaciones anteriores. Los divertículos del esófago también pueden provocar la obstrucción del proceso de deglución, dependiendo de su localización y tamaño. La tabla 1 enumera la patogenia y las causas de los divertículos esofágicos [1].
El divertículo más frecuente del esófago es el divertículo de Zenker. A pesar de su localización en la faringe, este divertículo suele asignarse al esófago en la literatura [4,5]. La primera descripción fue realizada por Ludlow en 1769. En 1877, el patólogo Friedrich von Zenker de Erlangen analizó y describió la relación entre la existencia de este divertículo y un aumento de la presión intrafaríngea. La incidencia es de 2:100.000/año, la edad de manifestación suele ser de 70 a 80 años. Los hombres se ven afectados con más frecuencia que las mujeres [2]. La localización típica es un punto débil preexistente de la pared dorsal de la faringe entre los músculos cricofaríngeo y constrictor inferior de la faringe, el triángulo de Kilian. Debido a la presión, la pared posterior de la faringe puede abombarse y formar un divertículo, lo que se ve favorecido por el aumento del tono del músculo cricofaríngeo y el deterioro de la relajación del esfínter esofágico superior [3].
La sospecha diagnóstica de divertículo de Zenker resulta de los síntomas resumidos en el cuadro 1. El grado de expresión viene determinado por la clasificación de Brombart. Las posibles complicaciones del divertículo de Zenker se describen en el resumen 2.
La aclaración endoscópica puede tener el riesgo de la vía falsa. Si el endoscopio avanza hasta el saco diverticular y no hasta la luz esofágica, existe un riesgo importante de perforación. Dependiendo de la extensión de los síntomas, está indicada la terapia quirúrgica con procedimientos abiertos (descritos por primera vez en 1936 por Aubin) o endoscópicos. Con una tasa de éxito del 94% y una tasa de recidiva del 7,5%, se considera que el tratamiento quirúrgico abierto tiene muy buenos resultados a largo plazo, aunque también tiene una tasa de mortalidad del 3,4%.
Los divertículos del esófago medio y los de localización epifrénica son mucho más raros. Los exámenes radiográficos son muy eficaces para detectar el divertículo de Zenker. El “trago de gachas”, las imágenes con contraste del tracto digestivo superior con sulfato de bario, pueden visualizar muy bien el divertículo. Es importante tomar imágenes en varios planos, especialmente en proyección oblicua, para visualizar el divertículo.
Al igual que la resonancia magnética de la pared faríngea, la tomografía computarizada puede delinear las estructuras adyacentes que contienen fluidos y también las que contienen aire. El contraste de la faringe y el esófago con la ingestión de un medio de contraste radiográfico que contenga yodo (el sulfato de bario suele provocar artefactos en la TC) puede lograr una mejor visualización de los divertículos con retención de KM.
La resonancia magnética no se utiliza para el diagnóstico primario del divertículo de Zenker. La detección puede considerarse incidental si pueden delimitarse lesiones quísticas con niveles de líquido en el espacio visceral posterior justo caudal a la unión faringoesofágica [6]. Si se sospechan complicaciones locales, el método de diagnóstico es muy bueno para detectar procesos inflamatorios debido al alto contraste de los tejidos blandos.
Estudios de caso
En el caso clínico 1, se aprecia un divertículo sintomático de 4,5 cm de diámetro a nivel de la laringe (Fig. 1A y B), aún sin compresión del esófago. Endoscópicamente, un lago salival en el receso piriforme derecho era conspicuo en la paciente de 80 años con disfagia.
El caso 2 muestra a una paciente de 70 años con un divertículo de Zenker de unos 2 cm de diámetro (fig. 2) sin evidencia de alteraciones funcionales. Tras la intervención de ACVB con asas de alambre esternal visibles, se produjo una sintomatología con sensación de globo y tos irritativa. La disfagia fue el síntoma clínico principal en una paciente de 59 años de edad (estudio de caso 3) con un aprox. 3,5 divertículo de Zenker de cm de diámetro que provoca una compresión inicial del esófago proximal (Fig. 3A y B). Un divertículo de Zenker de grado 4 según Brombart se encuentra en el En el caso 4 presentado, la paciente presentaba una disfagia importante. (Fig. 4). Los divertículos también pueden detectarse en otras secciones del tubo digestivo, como demuestra el hallazgo incidental de la gran curvatura gástrica en una paciente de 59 años de edad (Fig. 5A y B).
Mensajes para llevarse a casa
- El divertículo más frecuente del esófago es el divertículo de Zenker.
- Dependiendo de su localización y tamaño, puede producirse una obstrucción del proceso de deglución.
- La localización típica del divertículo de Zenker es un punto débil preexistente de la pared dorsal de la faringe entre el M. cricofaríngeo y el M. constrictor faríngeo inferior.
- La clasificación de los divertículos de Zenker es según Brombart con grados del 1 al 4.
- El divertículo de Zenker puede provocar síntomas clínicos extensos.
- El diagnóstico por imagen puede realizarse mediante radiografías con contraste del esófago, tomografía computerizada o resonancia magnética.
Literatura:
- Bechtler M, Jakobs R: Divertículo esofágico. Gastroenterología up2date 8, 2012. http://dx.doi.org/10.1055/s-0032-1310101.
- Ferreira LE, Simmons DT, Baron TH: Divertículos de Zenker: fisiopatología, presentación clínica y tratamiento endoscópico flexible. Dis Esophagus 2008; 21: 1-8.
- Fulp SR, Castell DO: Aspectos manométricos del divertículo de Zenker. Hepatogastroenterología 1992; 39: 123.
- Divertículo de Zenker, https://flexikon.doccheck.com/de/Zenker-Divertikel, (última consulta: 19.04.2022)
- Vogelsang A, Schumacher B, Neuhaus H: Tratamiento del divertículo de Zenker. Dtsch Arztebl Int 2008; 105(7): 120-126.
- Burgener FA, Meyers SP, Tan RK, Zaunbauer W: Diagnóstico diferencial en resonancia magnética. Georg Thieme Verlag Stuttgart, Nueva York, 2002: 258.
PRÁCTICA GP 2022; 17(5): 20-22
