La combinación de crema de ivermectina con cápsulas de doxiciclina da buenos resultados

Los pacientes con rosácea de moderada a grave suelen padecer un sufrimiento considerable. En un estudio de fase III/IVb, un tratamiento combinado de crema de ivermectina al 1% más doxiciclina oral 40 mg produjo una mejora visible del aspecto de la piel más rápidamente que la monoterapia con ivermectina, sin señales adicionales de seguridad.

La enfermedad cutánea inflamatoria crónica rosácea afecta principalmente a las zonas centrofaciales de la piel. Las manifestaciones típicas son eritema, pápulas, pústulas, nódulos y telangiectasias en la cara. Muchos pacientes tienen la autoestima deteriorada y algunos afectados desarrollan fobia social [1]. Un tratamiento eficaz de los síntomas cutáneos también puede aliviar estos desagradables efectos secundarios. El objetivo terapéutico es principalmente restaurar la barrera cutánea y reducir los procesos inflamatorios, así como la sensibilidad excesiva y la deshidratación de la piel [1].

La crema de ivermectina (Soolantra®) es una opción de tratamiento probada para la rosácea y puede utilizarse como monoterapia o como parte de un tratamiento combinado [2]. El principio activo ivermectina, que pertenece al grupo de las avermectinas, suprime la respuesta inmunitaria innata, reduce la densidad de los ácaros Demodex y disminuye la expresión de biomarcadores inflamatorios cutáneos. Los ácaros Demodex de la zona del folículo piloso se encuentran en los pacientes con rosácea en una densidad seis veces mayor que en las personas sanas y se consideran un posible cofactor de la rosácea, ya que interactúan con el sistema inmunitario y favorecen la respuesta inflamatoria [3].

Los efectos terapéuticos de la doxiciclina (Oracea®) en la rosácea se deben en particular a los efectos antiinflamatorios del antibiótico. Debido a la liberación modificada del ingrediente activo, no se desarrollan resistencias. La doxiciclina 40 mg tiene un buen perfil de seguridad y en general se tolera bien [3,4].

Estudio aleatorizado en diseño de grupos paralelos

Que la eficacia de la crema de ivermectina (Soolantra®) puede incrementarse aún más mediante la aplicación combinada con doxiciclina (Oracea®) lo demuestra un estudio aleatorizado, multicéntrico y ciego de fase III/IVb realizado por un equipo de investigación dirigido por el Prof. Dr. med. Martin Schaller, de la Clínica Universitaria de Dermatología de la Universidad de Tubinga (D) [1]. El estudio empírico, publicado en el Journal of the American Academy of Dermatology y presentado en la Reunión Anual de la EADV el pasado otoño, constituye una valiosa contribución a la base de pruebas, más bien limitada, sobre los tratamientos combinados para la rosácea [1,5]. Un total de 273 sujetos mayores de 18 años con rosácea grave fueron aleatorizados 1:1 para recibir crema de ivermectina al 1% más doxiciclina oral de liberación modificada o crema de ivermectina al 1% más placebo durante un periodo de 12 semanas [1,5]. Las participantes en el estudio incluidas presentaban rosácea grave (puntuación IGA=4) en la cara con entre 20 y 70 lesiones inflamatorias (pápulas y pústulas) y un máximo de 2 nódulos. Además de la aplicación una vez al día de ivermectina más doxiciclina o ivermectina más placebo, se indicó a los sujetos que se aplicaran productos para el cuidado de la piel adaptados a la rosácea para el cuidado inicial durante el periodo de estudio.

La ausencia de lesiones como objetivo de tratamiento alcanzable 

En la semana 12, el brazo de tratamiento con ivermectina más doxiciclina mostró una proporción significativamente mayor de sujetos completamente libres de lesiones en comparación con la monoterapia (17,8% frente a 7,2%) [1,5]. La terapia combinada demostró ser más eficaz durante todo el periodo en términos de reducción porcentual del número de lesiones (80,3% frente a 73,6%) (Fig. 1) y en términos de mejora del estado de la piel medido por las puntuaciones IGA (p=0,032). Ya en la semana 4, un número significativamente mayor de participantes en el estudio alcanzó una puntuación IGA de 0 con la combinación de ivermectina más doxiciclina en comparación con ivermectina más placebo (11,9% frente a 5,1%) (Fig. 2). En cuanto al 100% libre de lesiones, los valores correspondientes fueron del 17,8% frente al 7,2%. Aunque hubo más participantes en el estudio satisfechos o muy satisfechos con la terapia combinada que con la monoterapia (93,6% frente a 79,8%), la diferencia no fue significativa. Ambos grupos de tratamiento experimentaron mejoras en el eritema, la sensación de escozor, la quemazón cutánea, el rubor y las manifestaciones oculares. Y en todas las condiciones del estudio, sólo se notificaron unos pocos efectos adversos.

Conclusión

Los resultados confirman, por un lado, la buena eficacia de la ivermectina en pacientes con rosácea grave, pero, por otro, indican que los efectos del tratamiento pueden incrementarse aún más mediante una combinación con doxiciclina sin influir negativamente en la tolerabilidad [1,5]. En el brazo del estudio con el tratamiento combinado, no hubo ni una sola interrupción del tratamiento. Otro hallazgo de este estudio es que unos cuidados básicos esmerados con productos de cuidado adecuados ayudan a mejorar el bienestar de los pacientes con rosácea. Un resultado algo sorprendente de este estudio fue la mejora de los síntomas en la zona de los ojos. A pesar de las instrucciones de no aplicar ivermectina en la zona ocular, ambos brazos de tratamiento mostraron una reducción de los síntomas como sequedad, ardor, enrojecimiento o lagrimeo de los ojos. También es de destacar la reducción observada de las sensaciones de escozor o quemazón mostrada aquí y en ensayos clínicos anteriores con ivermectina, ya que estos síntomas pueden aumentar significativamente las molestias del paciente [6–8]. Los autores del estudio también señalan que las mejoras observadas en el aspecto y la calidad de vida pueden haber contribuido a reducir los niveles de estrés, lo que puede tener un efecto positivo adicional, ya que el aumento de los niveles de estrés se considera un posible factor desencadenante de la rosácea [9].

Congreso: Academia Europea de Dermatología y Venereología

Literatura:

1. Schaller M, et al: Estudio aleatorizado de fase 3b/4 para evaluar el uso concomitante de crema tópica de ivermectina al 1% y cápsulas de liberación modificada de 40 mg de doxiciclina, frente a crema tópica de ivermectina al 1% y placebo en el tratamiento de la rosácea grave. J Am Acad Dermatol 2020; 82: 336-343.
2. Información farmacéutica: Soolantra®, www.swissmedicinfo.ch (última consulta: 16.12.2021)
3. Eckert N: Rosácea: el nuevo objetivo terapéutico es la ausencia total de manifestaciones. Dtsch Arztebl 2018; 115(41): A-1820.
4. Información sobre el medicamento: Oracea®, www.swissmedicinfo.ch, (fecha de acceso: 16.12.2021)
5. Schaller M, et al: Una rutina de cuidado de la piel adaptada proporciona beneficios a los pacientes con rosácea grave bajo terapia combinada con crema de ivermectina al 1% y doxiciclina 40 mg o monoterapia con ivermectina y placebo. Resumen nº: 1171. Reunión anual de la EADV, 29.9.-2.10.21
6. Taieb A, et al: Superioridad de la crema de ivermectina al 1% sobre la crema de metronidazol al 0,75% en el tratamiento de las lesiones inflamatorias de la rosácea: un ensayo aleatorizado, ciego para el investigador. Br J Dermatol 2015; 172: 1103-1110.
7. Taieb A, et al: Mantenimiento de la remisión tras el tratamiento exitoso de la rosácea papulopustular con crema de ivermectina al 1% frente a crema de metronidazol al 0,75%: ampliación a 36 semanas del estudio aleatorizado ATTRACT. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30: 829-836.
8. Stein Gold L, et al: Eficacia y seguridad de la crema de ivermectina al 1% en el tratamiento de la rosácea papulopustular: resultados de dos estudios pivotales aleatorizados, doble ciego y controlados con vehículo. J Drugs Dermatol 2014; 13: 316-323.
9. Walsh RK, Endicott AA, Shinkai K: Diagnóstico y tratamiento de la rosácea fulminans: una revisión exhaustiva. Am J Clin Dermatol. 2018; 19: 79-86
10. Tan J, et al: Actualización del diagnóstico, la clasificación y la evaluación de la rosácea: recomendaciones del panel mundial de Consenso sobre la Rosácea (ROSCO). Br J Dermatol. 2017; 176(2): 431-438.
11. SGDV, www.2020.sgdv-congress.ch/de/sponsoren/galderma, (última consulta: 16.12.2021)
12. Rosácea: más allá de lo visible, https://hosted.bmj.com/Rosazeabeyondthevisible (última consulta: 16.12.2021)
13. Schaller M, et al: Recomendaciones para el diagnóstico, la clasificación y el tratamiento de la rosácea: actualización del panel mundial del Consenso sobre la Rosácea 2019. Revista Británica de Dermatología 2020; 182(5): 1269-1276.

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2022; 32(1): 24-25

PRÁCTICA GP 2022; 17(2): 31-32