La mayoría de las vacunas se administran en la primera infancia. Pero también hay fechas de vacunación para adultos que deben respetarse, porque no sólo proporcionan protección individual, sino que también contribuyen a la protección de los demás seres humanos y de la población en su conjunto. También hay recomendaciones especiales de vacunación para personas con enfermedades crónicas, así como para regiones de Alemania y del extranjero donde hay una mayor incidencia de ciertas enfermedades.
Básicamente, no hay que volver a empezar con las vacunaciones, explica el Prof. Dr. med. Philip Tarr, Médico Jefe Adjunto de la Clínica Médica Universitaria y Jefe de Infectología e Higiene Hospitalaria del Hospital Cantonal de Baselland, Bruderholz [1]. Además, en el caso de intervalos de vacunación muy amplios, con varios años entre ellos, las dosis que falten simplemente deben administrarse. Esto se debe a que un intervalo más largo entre las dosis de vacuna es generalmente más inmunógeno y conduce a títulos de anticuerpos más altos que un intervalo demasiado corto. Por ejemplo, la tercera dosis de vacunación contra la hepatitis B debería administrarse más bien entre 6 y 12 meses después de la segunda dosis y no ya a los 4 ó 5 meses.
Hepatitis B
En general, se considera inmune a la hepatitis B a toda persona que pueda aportar documentación escrita de una serie completa de vacunación con al menos tres dosis. En Suiza, las HBsAK ≥ 100 UI/mL siguen considerándose protectoras para los empleados del sector médico. En EE UU, un HBsAK ≥ 10 UI/mL se considera un título protector desde 2013. Los individuos inmunocompetentes con estos criterios están protegidos a largo plazo. No necesita ningún otro control de títulos ni reforzadores. Si no se pueden cumplir estos criterios, por ejemplo porque falta la documentación escrita, se puede llevar a cabo una comprobación del título. Sin embargo, en este caso deben tenerse en cuenta los denominados títulos ciegos. Éstas pueden ser negativas a pesar de la memoria inmunológica. Se recomienda entonces administrar otra dosis de vacunación y volver a medir el título al cabo de 1-2 meses [2]. Si se ha producido una respuesta inmunitaria anamnésica, el control del título es positivo después de este periodo. Si, a pesar de todo, es negativa, se habla de la llamada no respuesta. Aproximadamente entre el cinco y el ocho por ciento de los vacunados no responden. En estas personas, primero debe descartarse la hepatitis B crónica mediante el HBsAg y el HBcAK. Si no hay hepatitis B crónica, pueden administrarse más dosis de vacunación y repetirse la HBs-AK. En general, alrededor del 25-50% de las personas seroconvierten tras una dosis adicional de vacuna, el 67% tras tres dosis adicionales y el 80% tras Twinrix que cuando sólo se administra una vacuna contra la hepatitis B [3].
Si el estado de vacunación no está claro, hay que ponerse al día con las vacunas
Si es necesario aclarar rápidamente el estado inmunitario de una persona con una herida, el título de anticuerpos antitetánicos puede proporcionar información sobre si existe una protección vacunal suficiente contra el tétanos. En función de los resultados, puede administrarse una dosis de refuerzo. Si, por el contrario, la prueba es negativa, se administran tres dosis de 0, 2, 8 meses. Sin embargo, es especialmente difícil determinar el estado de vacunación de los solicitantes que a menudo entran en el país sin documentación escrita. Por lo tanto, los solicitantes que no dispongan de un certificado de vacunación o de vacunas documentadas deberán ser considerados no vacunados y vacunados con vacunas prioritarias en los primeros días de su llegada. Éstas incluyen: dTPa-IPV según el título o 0, 2, 8 meses, HiB (sin vacunación si la edad es ≥5 años, MMR si nació en 1964 o antes dos dosis con un intervalo de al menos cuatro semanas, VHB tres dosis 0, 1, 6 meses después de la exclusión de la hepatitis B crónica por HBsAg y HBcAK y varicela de 0 a 39 años dos dosis con un intervalo de al menos cuatro semanas. La vacunación contra la varicela se recomienda explícitamente a los niños de 12 meses a 11 años, aunque en el calendario de vacunación suizo sólo se recomienda a los niños autóctonos a partir de los 11 años [4].
Vacunación en la inmunosupresión
Los individuos inmunocomprometidos no sólo pueden ser más susceptibles a ciertas infecciones, sino que también pueden tener cursos más graves de ciertas infecciones y pueden producirse reacciones/complicaciones graves con las vacunas vivas. Se trata, por ejemplo, de pacientes con infección por VIH avanzada y SIDA (recuento de linfocitos CD4 <15% a la edad de 1-5 años, <200/μL a partir de los 6 años), tratamiento con esteroides (equivalente a prednisona ≥2 mg/kg/día o ≥20 mg/día durante >14 días), que toman otros fármacos inmunosupresores, enfermedades graves (crónicas) como leucemia, linfoma o cáncer, y pacientes con inmunodeficiencia congénita. Por ello, la Oficina Federal de Salud Pública (OFSP) recomienda administrar las vacunas vivas atenuadas al menos cuatro semanas antes de iniciar la inmunosupresión. Las vacunas vivas atenuadas y, por tanto, contraindicadas incluyen la triple vírica, la varicela, Zostavax (no Shingrix = vacuna inactivada), la fiebre amarilla, la vacuna oral contra la poliomielitis (no la vacuna inyectada contra la poliomielitis = vacuna inactivada) y la vacuna oral contra la Salmonella typhi. La interrupción temporal de la inmunosupresión (dos o cuatro semanas) debida a la vacunación puede provocar recaídas temporales en función de la gravedad de la enfermedad.
Antes del trasplante de órganos, se aplica la misma recomendación de vacunación que para la población general, a excepción de las vacunas vivas. No existen problemas de seguridad con las vacunas inactivadas, pero pueden ser menos eficaces. También hay que tener en cuenta que la respuesta a la vacunación depende de la gravedad de la enfermedad. Cuanto peor sea el estado de salud del paciente, peor será la respuesta a la vacunación. Por lo tanto, es importante cerrar las brechas de vacunación lo antes posible, administrar dosis de refuerzo y medir la respuesta de vacunación entre 1 y 3 meses después.
Vacunar durante el embarazo
El embarazo también se considera una condición inmunosupresora. Las vacunas triple vírica y contra la varicela están contraindicadas en esta enfermedad. Sin embargo, se puede dar el visto bueno a las mujeres embarazadas que hayan sido vacunadas inadvertidamente; hasta ahora no se ha informado de ningún daño al feto. Por otro lado, las vacunas contra la gripe también pueden recomendarse durante el embarazo, ya que tienen un efecto positivo sobre la madre y el recién nacido en cuanto al uso de antibióticos, la fiebre y la enfermedad gripal. También debe administrarse la vacuna contra la tos ferina, ya que proporciona más de un 80% de protección a los recién nacidos. Lo ideal es administrar la vacuna en el segundo trimestre y repetirla en cada embarazo, ya que la protección de la vacuna sólo dura de 1 a 3 años. Todas las demás personas en contacto con bebés también deben recibir un refuerzo contra la tos ferina si la última vacunación fue hace más de diez años. El intervalo mínimo hasta la última vacunación antitetánica debe ser de al menos cuatro semanas.
Vacunación contra la varicela
Según la FOPH, los antecedentes de una infección previa por varicela son fiables. Estas personas pueden considerarse inmunes. Se recomienda la vacunación con dos dosis a intervalos de cuatro semanas a todas las personas no inmunes desde los 11 hasta los 39 años, ya que es posible un curso grave en caso de infección primaria por varicela a partir de los 16 años (neumonía varicelosa). Si se deniega la vacunación, se puede ofrecer un control de IgG; si éste es positivo, no es necesaria la vacunación.
Nueva recomendación de vacunación contra el herpes zóster
En octubre de 2021, Swissmedic aprobó la vacuna Shingrix en Suiza. A diferencia de la vacuna convencional, la vacuna muerta se administra en dos dosis a intervalos de 2 a 6 meses y también puede utilizarse en personas con inmunosupresión. Una dosis (0,5 ml) contiene 50 μg del antígeno de la glicoproteína E (gE) del VVZ, que se produce mediante tecnología de ADN recombinante. La eficacia es del 97% y se dispone de datos inmunológicos a largo plazo para una duración de diez años. Sin embargo, la reactogenicidad local es mayor y el dolor en el lugar de la inyección es más frecuente que con la mayoría de las demás vacunas. (Tab. 1) [1].
Vacunas para la esplenectomía
Se recomienda una única vacunación contra los neumococos con Prevenar 13 para la esplenectomía. El intervalo de vacunación hasta la última Pneumovax debe ser de al menos 12 meses. Para las personas >5 no hay obligación de cobertura de costes KVG, ya que Prevenar 13 no está aprobado por Swissmedic en este grupo de edad (precio de venta al público 91,20 CHF). Además, se recomienda la vacunación contra los meningococos. La vacunación se realiza con Menveo en dos dosis 0 y 2 meses. Debe administrarse una vacuna de refuerzo al cabo de cinco años. El intervalo de vacunación hasta la última dosis de Mencevax debe ser de al menos 12 meses. Además, debe administrarse la vacuna anual contra la gripe y se recomienda un kit de emergencia con CoAmoxicilina 3x1g/día. Lo ideal es administrar las vacunas antes de la esplenectomía, ya que cabe esperar una mejor respuesta inmunitaria.
Vacunación contra el VPH
En principio, la vacunación contra el VPH puede realizarla cualquier médico, pero sólo se paga en el marco de los programas cantonales de vacunación y hasta los 26 años. Es preferible administrar la primera vacuna antes de la primera relación sexual. Si la primera dosis se administra antes de los 15 años, se administran un total de dos dosis de vacuna, y después un total de tres dosis. Desde 2015, también se recomienda la vacunación a los hombres jóvenes, especialmente debido al aumento del cáncer de orofaringe, pero también del cáncer de pene y de ano y de las verrugas genitales [5]. Según la FOPH, la vacunación puede prevenir entre 79 y 183 cánceres asociados al VPH al año en los hombres, y entre 285 y 320 casos al año en las mujeres. Así pues, en Suiza, el VPH también desempeña un papel importante en el desarrollo de neoplasias en los hombres, aunque en general los cánceres asociados al VPH son menos frecuentes en los hombres que en las mujeres (Tab. 2) [6].
Mientras tanto, los estudios han demostrado que la vacunación contra el VPH no sólo reduce la displasia y las infecciones persistentes por VPH, sino también el cáncer de cuello de útero. La vacunación con el principio activo Gardasil, por ejemplo, reduce el riesgo de aparición de células cancerosas en un 60% aproximadamente. El efecto podría ser incluso mayor (casi el 90%) si la vacunación se administra antes de los 17 años [7]. A diferencia de la infección por VPH que se transmite de forma natural, el 99% de las personas vacunadas forman anticuerpos. Éstas duran mucho más y son de 10 a 100 veces más elevadas que tras una infección natural [8]. Dado que los títulos de anticuerpos apenas disminuyen a lo largo de 10 años, no se recomiendan las vacunaciones de refuerzo. La protección de la vacunación dura al menos 20 años, probablemente incluso toda la vida.
Vacunación antirrábica
Hoy en día, la vacunación antirrábica se lleva a cabo de un modo más suave y se recomienda especialmente para hacer senderismo o viajar con mochila por Asia. La inmunización básica consiste en dos dosis (0, 28 meses) por vía intramuscular, preferiblemente cuatro semanas antes del viaje. En caso de inmunosupresión, se administra un total de tres dosis (0, 7, 21-28 meses). Para garantizar que la protección dure mucho tiempo (al menos 10 años), debe administrarse una vacuna de refuerzo a los 12 meses o, si es necesario, antes del siguiente viaje. Las medidas de profilaxis postexposición (PPE) sólo deben llevarse a cabo si no puede refutarse la sospecha de exposición al virus de la rabia. Las personas previamente vacunadas reciben dos dosis de refuerzo en los días 0 y 3 y un control de títulos de anticuerpos en el día 14 cuando se realiza la PPE. Las personas previamente no vacunadas reciben cuatro dosis de vacuna activa en los días 0, 3, 7 y 14 y un control de títulos de anticuerpos posterior en el día 21.
TBE y vacunación contra Salmonella typhi
La recomendación de vacunación contra la EET no ha cambiado desde 2006 y se recomienda a todas las personas que vivan o permanezcan temporalmente en zonas endémicas (≥14 días por temporada de garrapatas). La inmunización básica consiste en tres dosis de vacuna: Encepur, niños a partir de 6 años, 0, 1-3, 9-12 meses y TBE Immune, Junior, 0, 1-3, 5-12 meses. La protección de la vacuna está presente dos semanas después de la segunda vacunación, se recomienda un refuerzo cada 10 años.
El FOPH recomienda la vacunación contra la Salmonella typhi sólo para los viajes al subcontinente indio, es decir, para la India, Nepal, Pakistán y Bangladesh. En este caso, es posible la vacunación oral viva atenuada en tres dosis a intervalos de 48 horas (no aplicable en caso de inmunosupresión o junto con mefloquina o antibióticos) y la vacunación muerta mediante una inyección con Typhim Vi, que sólo se realiza a través del Instituto Tropical, explica el ponente.
Congreso: Foro de Educación Médica Continua
Literatura:
- Prof. Dr. med. Philip Tarr: Recomendaciones de vacunación para adultos, conferencia Forum Medizin Fortbildung (FOMF), 28.01.2022.
- Schillie, et al.: MMWR: CDC Guidance for Evaluating Health-Care Personnel for Hepatitis B Virus Protection and for Administering Postexposure Management. Informe semanal sobre morbilidad y mortalidad 2013, www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6210.pdf.
- Loubet, et al: Estrategias alternativas de vacunación contra la hepatitis B en personas sanas que no responden a un primer esquema de vacunación estándar. The Lancet 2020, https://doi.org/10.1016/S1473-3099(19)30582-1.
- Notter, et al.: Recomendaciones para la vacunación y para la prevención y gestión de brotes de enfermedades transmisibles en centros federales de asilo y alojamientos colectivos cantonales. FOPH 2019.
- Dietrich, et al.: Vacunación contra el VPH: actualización de 2019 para el asesoramiento sobre vacunación. Foro Médico Suizo – Schweizerisches Medizin-Forum, 19(1314), 220-226, https://doi.org/10.4414/smf.2019.08064.
- Oficina Federal de Salud Pública (OFSP): Boletín 10/15. 2015
- Lei, et al: La vacunación contra el VPH y el riesgo de cáncer cervical invasivo. N Engl J Med 2020, doi: 10.1056/NEJMoa1917338.
- Beachler, et al: Inmunidad natural adquirida frente a la posterior infección genital por el virus del papiloma humano: revisión sistemática y metaanálisis. Revista de Enfermedades Infecciosas 2016. https://doi.org/10.1093/infdis/jiv753.
HAUSARZT PRAXIS 2022; 17(2): 40-42 (publicado el 14.2.22, antes de impresión).
