El hierro es un oligoelemento que interviene principalmente en el transporte de oxígeno y la formación de sangre en el organismo. Tanto una carencia como un exceso de hierro pueden alterar gravemente el organismo y asociarse a enfermedades graves. En particular, el diagnóstico de la carencia de hierro es difícil, a pesar de los métodos adecuados para su medición y la determinación de valores umbral, y plantea ciertos retos para la gestión clínica.
Hoy en día, se pueden utilizar varios parámetros para evaluar las reservas y las necesidades de hierro. La tinción con hierro de la médula ósea sigue considerándose el patrón oro para documentar que el organismo tiene reservas suficientes de hierro. Sin embargo, este parámetro ya no se utiliza regularmente en los diagnósticos de rutina, ya que la punción de la médula ósea no forma parte básicamente del esclarecimiento de la anemia ferropénica. Por ello, el esclarecimiento diagnóstico de una carencia de hierro suele realizarse mediante los parámetros séricos ferritina, transferrina y la saturación de tranferrina, ya que los parámetros ferritina y tansferrina se comportan de forma diferente en la fase aguda. En caso de constelaciones poco claras de valores de laboratorio, la determinación del receptor soluble de transferrina (sTfR) en la sangre también puede aportar información.
Determinación de la ferritina sérica como marcador del aporte de hierro
Basándose en la tinción de hierro de la médula ósea, se determinó el valor umbral de ferritina, que proporciona información sobre si existe una deficiencia de hierro. Sin embargo, estudios observacionales han demostrado que el umbral de ferritina varía en función de si el paciente está sano o no. En pacientes sanos con un contenido positivo de hierro en la médula ósea, la ferritina media se sitúa en torno a 70 µg /l. Los pacientes que no presentan un contenido positivo de hierro en la médula ósea pero que se consideran sanos tienen una ferritina media de alrededor de 15 µg /l. En cambio, en los pacientes no sanos, estos valores cambian significativamente. En caso de depleción de hierro, por ejemplo, la ferritina media se sitúa en torno a 80 µg /l y en caso de suficiencia de hierro se sitúa justo por debajo de 400 µg /l (Tabla 1) [2].
Por lo tanto, el umbral de ferritina está sujeto a fluctuaciones que pueden tener implicaciones para la medición precisa y la comparabilidad de la concentración de ferritina. Además, los ensayos de ferritina de distintos fabricantes pueden dar lugar a resultados diferentes. Por este motivo, un comité de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido materiales de referencia internacionales para analizar el rendimiento y la comparabilidad de los métodos de laboratorio más comunes para determinar la concentración de ferritina en suero o plasma con el fin de detectar la deficiencia, la saturación o la sobrecarga de hierro. Los resultados muestran que los métodos de laboratorio más utilizados para determinar la concentración de ferritina tienen una precisión y un rendimiento comparables. La diferencia es tan pequeña que no se pudo diferenciar una significación estadística relevante, por lo que cabe suponer que no conducen a decisiones diferentes en la gestión clínica [2].
Desafíos en el diagnóstico de la “deficiencia de hierro
Aunque se conocen los valores óptimos de ferritina y se dispone de métodos adecuados para medirlos, sigue siendo difícil diagnosticar la ferropenia. El Prof. Dr. Med. Wolfgang Korte, del Centro de Medicina de Laboratorio de St. Gallen, habla en este contexto de una confusión babilónica [1]. En primer lugar, se utilizan diferentes biomarcadores para definir la carencia de hierro, todos los cuales tienen un comportamiento diferente en el mismo entorno clínico. Por ejemplo, la ferritina se comportará dinámicamente de forma diferente a la transferrina en la misma situación clínica. Por otro lado, estos biomarcadores también se comportan de forma diferente en distintos entornos clínicos. Lo que depende de si se utilizan de forma distributiva, es decir, en un estudio de observación, o de forma dependiente de los resultados, en un estudio de intervención. Esto significa que el término “carencia de hierro” no puede definirse de forma idéntica en todas las situaciones, sino que debe considerarse en función de cada una de ellas.
Como ejemplo, el Prof. Dr. Med. Korte cita un estudio de 2009 en el que se investigó el cambio en los valores de corte de la ferritina en niños de una zona con una elevada presión infecciosa. En esta población, dos tercios de los niños tenían malaria. También hubo otras infecciones bacterianas e infecciones por VIH. El valor medio de ferritina de la población total se situó en torno a 700 µg /l. Un examen de los distintos parámetros muestra que el punto de corte óptimo de la curva ROC se desplaza significativamente. En contraste con el punto de corte original, que en un informe de laboratorio típico se sitúa en el rango de 30 µg /l, en esta población se encontró un nuevo punto de corte en el rango de 270 µg /l, lo que corresponde a un aumento de ocho veces. Los resultados del estudio demuestran que la determinación de los valores de corte no puede hacerse de forma ubicua, sino que debe adaptarse a la población [3].
Los valores de corte de la ferritina no pueden evaluarse independientemente de la enfermedad
El hecho de que deban tenerse en cuenta el marco y las condiciones de enfermedad correspondientes a la hora de evaluar el punto de corte de la ferritina también lo demuestran los estudios de intervención en los que varían las definiciones de la carencia de hierro. Los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica, por ejemplo, se benefician de los suplementos de hierro si tienen una deficiencia de hierro definida por una ferritina <100 µg /l o una ferritina <300 µg /l más una saturación de transferrina <20%.
Una situación similar se observa en los pacientes con insuficiencia renal que no dependen de la diálisis. Estos pacientes también se benefician de los suplementos de hierro si son deficientes y esto se define por una ferritina <00 100 µg /l o una ferritina <200 µg /l más una saturación de transferrina <20% [4,5]. Según de la “Encuesta de Salud para Inglaterra”, los síntomas depresivos también están asociados a la carencia de hierro. En este estudio, el punto de corte es mucho más alto, <45 µg /l, en comparación con un estudio de intervención de Zúrich, en el que los pacientes no anémicos se beneficiaron de la suplementación de hierro con un valor de ferritina ≤15 µg /l [6].
Recomendaciones para la práctica
En este sentido, “ferropenia” no es un término claramente definido, pero es necesario para clasificar los resultados analíticos de laboratorio en el ámbito clínico. El Prof. Dr. Med. Korte se refiere en este punto al consenso suizo sobre el diagnóstico y el tratamiento de la carencia de hierro publicado en 2019. Establece un valor umbral de ferritina de 30 µg /l para la presencia de una carencia de hierro. Con límites de ferritina entre 30 y 50 µg /l, una saturación de transferrina <20% puede indicar una carencia de hierro. En principio, la causa de la carencia de hierro debe aclararse antes de cualquier tratamiento. En caso de carencia de hierro sin anemia, se recomienda la administración de suplementos de hierro si se presentan los síntomas correspondientes. La suplementación con hierro debe hacerse normalmente por vía oral [7].
Mensajes para llevarse a casa
- “Carencia de hierro” no es un término claramente definido.
- El diagnóstico de “ferropenia” se realiza mediante diferentes biomarcadores en distintas situaciones clínicas y no mediante criterios de diagnóstico uniformes.
- El diagnóstico requiere diferentes umbrales según la población o el estado general de la persona afectada.
- Aunque existen diferencias detectables entre los distintos ensayos de ferritina, éstas no impiden tomar decisiones terapéuticas comparables.
Literatura:
- Prof. Dr. Med. Wolfgang Korte, Eisenmangel – Labordiagnostik 2021, Lecture Iron Academy, 17.06.2021.
- García-Casal, et al: ¿Son precisos y reflejan el estado del hierro los actuales valores de corte de la ferritina sérica y plasmática para la deficiencia y la sobrecarga de hierro? Una revisión sistemática. Arch Med Res 2018, doi: 10.1016/j.arcmed.2018.12.005.
- Phiri, et al: Nuevos valores de corte para la ferritina y el receptor soluble de transferrina para la evaluación de la ferropenia en niños de una zona de alta presión infecciosa. Am J Clin Path 2009, doi: 10.1136/jcp.2009.066498.
- van Veldhuisen, et al.: Efecto de la carboximaltosa férrica sobre la capacidad de ejercicio en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y deficiencia de hierro. Circulation 2017, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.027497.
- Macdougall, et al: FIND-CKD: un ensayo aleatorizado de carboximaltosa férrica intravenosa frente a hierro oral en pacientes con enfermedad renal crónica y anemia ferropénica. Nephrol Dial Transplant 2014, doi: 10.1093/ndt/gfu201.
- Krayenbuehl, et al: Hierro intravenoso para el tratamiento de la fatiga en mujeres premenopáusicas no anémicas con baja concentración de ferritina sérica. Sangre 2011, doi: 10.1182/blood-2011-04-346304.
- Nowak, et al.: Estudio Delphi suizo sobre la carencia de hierro. Swiss Med Wkly 2019, doi: 10.4414/smw.2019.20097.
PRÁCTICA GP 2021; 16(11): 48-49
CARDIOVASC 2021; 20(4): 34-35
