La neumonía sigue siendo una enfermedad infecciosa común y mortal. Casi 40.000 pacientes son hospitalizados cada año en Suiza por neumonía, y unas 1.000 personas mueren cada año como consecuencia de esta enfermedad. La mayoría de las veces, el diagnóstico puede hacerse fácilmente con la ayuda de la clínica, la radiografía y el laboratorio, y la neumonía se cura con antibióticos. En algunos casos, sin embargo, la clínica y el curso son atípicos, y la respuesta bajo terapia antibiótica se retrasa o fracasa por completo.
El diagnóstico de la neumonía es todo un reto. Se pueden destacar diferentes aspectos como la clínica, el laboratorio y la radiología. La neumonía adquirida en la comunidad se diagnostica mejor cuando confluyen varios factores, explicó la Dra. Irène Laube, jefa del Servicio de Neumología del Hospital Municipal Triemli de Zúrich [1]: Es una enfermedad aguda con tos y ≥1 hallazgo:
- nuevas lesiones pulmonares focales
- Fiebre >4 días
- Disnea y taquipnea (SIN otra causa)
- nuevo filtrado en la radiografía
En un curso habitual de neumonía, con una adecuada elección de antibióticos, debería haber una marcada mejoría en el laboratorio (especialmente PCR) ya en las primeras 48 horas, después de 4-5 días hay una respuesta inmune con mejoría clínica después de aproximadamente una semana. Sin embargo, la mejoría radiológica con disminución de los infiltrados puede tardar de 4 a 6 semanas (Tab. 1) . Sin embargo, un recorrido más largo puede seguir siendo normal: Si la neumonía sólo cicatriza en las radiografías después de unas 5-8 semanas, no se trata de una neumonía que no cicatriza. En cambio, una terapia antibiótica inadecuada, la localización multilobular, una puntuación CURB-65 elevada, las comorbilidades o la edad avanzada del paciente pueden explicar una cicatrización más lenta.
Después de 3 meses, la mayoría de los síntomas de neumonía deberían haber remitido. Si esto no ocurre, la neumonía puede ser progresiva o prolongada. También puede haber un fracaso del tratamiento primario o secundario. – O puede haber una neumonía que no cicatriza, pero que sólo se hará evidente en las próximas semanas.
¿Qué significa no resolver?
La neumonía no resolutiva suele ser una definición radiológica, pero ésta no está definida de manera uniforme. El factor tiempo es importante en estos casos: al cabo de 4 semanas, al menos dos tercios de los infiltrados deberían haber remitido para que pueda hablarse de una evolución retardada pero aún normal. Tal situación no es tan rara, informó el Dr. Laube. Se encuentra con frecuencia (15-25%) en pacientes hospitalizados que han sufrido una neumonía nosocomial. En pacientes ventilados mecánicamente, se encuentra hasta en el 60% de los casos (recuadro) .
La no cicatrización también puede significar síntomas persistentes, como se observa cada vez más en los pacientes de COVID-19. La intensidad de los síntomas disminuye significativamente después de 2 semanas, pero después continúa durante varios meses. Los pacientes se quejan de síntomas, pero el laboratorio no es concluyente y no se encuentra nada en la radiografía. Los factores de riesgo en la cicatrización lenta pueden tener un aumento de la mortalidad del 17,74% al cabo de un mes y una mortalidad a los 60 días tan alta como el 25,81%, advirtió el experto. La cicatrización lenta es, por tanto, un factor de riesgo independiente de mortalidad a los 60 días.
Procedimiento para la neumonía no resolutiva
El primer paso en el diagnóstico es elaborar el historial médico del paciente, que arroja luz sobre diversos aspectos como la medicación y la ingesta de antibióticos, la dosis o la estancia en el extranjero (tab. 2) . Según el Dr. Laube, si el paciente puede proporcionar esputo, merece la pena examinarlo microbiológicamente. Esto no suele ocurrir al principio de la neumonía. Se recomiendan los hemocultivos en caso de fiebre, la orina debe analizarse en busca de antígeno de Legionella si se sospecha de neumonía por Legionella. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que pueden producirse resultados falsos negativos. En la mayoría de los casos, la broncoscopia y el lavado broncoalveolar (BAL) no son factibles para un diagnóstico más detallado con el fin de buscar patógenos raros como micobacterias, virus, legionella, nocardia, hongos, diferenciación celular y otras causas.
La ecografía pleural precoz es muy importante para no pasar por alto un empiema. Los pacientes con neumonía neumocócica, en particular, pueden desarrollar un empiema al principio, que puede septarse y luego dejar de ser accesible a un drenaje simple. Si esto ocurre, debe consultarse al cirujano torácico. Un derrame pleural que se detecta a tiempo puede drenarse o puncionarse.
Un TAC de tórax también puede ayudar en el diagnóstico. Si se observa un corazón agrandado en una radiografía de tórax, también debe considerarse la posibilidad de un empiema pericárdico en la neumonía neumocócica. La ecocardiografía es entonces el siguiente paso. Además, debe descartarse la inmunosupresión.
El TAC torácico, concluyó el Dr. Laube, constituye así una ayuda complementaria antes de una broncoscopia cuando hay formación de abscesos o se sospecha una infección fúngica o un tumor. Sin embargo, según los datos actuales, no está claro si la broncoscopia influye en la mortalidad del paciente.
Congreso: 60º Congreso Médico de Davos – Evento en línea
Fuente:
- Taller “Neumonía no cicatricial”; 60º Congreso Médico Davos – evento en línea, 11. febrero 2021.
InFo NEUMOLOGÍA Y ALERGOLOGÍA 2021; 3(3): 22-23
