En una entrevista con DERMATOLOGIE PRAXIS, el PD Dr. Dr. med. Ahmad Jalili, especialista en dermatología y venereología de la Clínica de Dermatología y Cuidado de la Piel y presidente de DermaNet Suiza, habla sobre el tema de los enfoques terapéuticos sistémicos modernos para la dermatitis atópica. Ofrece una visión práctica de las normas actuales y los valores empíricos en el diagnóstico y el tratamiento. Además del biológico de aplicación subcutánea Dupilumab, también se aprobó recientemente el inhibidor oral de JAK Baricitinib.
Muchas gracias por dedicar su tiempo a responder a nuestras preguntas. La dermatitis atópica es una de las enfermedades cutáneas crónicas recurrentes más comunes. ¿Cuáles son los criterios utilizados en la práctica para clasificar los síntomas de moderados a graves?
Dr. Jalili:
En la práctica, solemos utilizar las puntuaciones IGA*, también por falta de tiempo. Esto nos permite clasificar la dermatitis atópica con una puntuación de 0 (sin apariencia) a 4 (enfermedad grave). Es un proceso predominantemente visual que ahorra mucho tiempo. De este modo, podemos evaluar la dermatitis atópica muy rápidamente. Por otro lado, también utilizamos SCORAD** o EASI#. Soy partidario del SCORAD porque nos permite evaluar no sólo la presentación clínica del paciente, sino también el picor. En resumen, la IGA ocupa definitivamente el primer lugar, seguida por el SCORAD y la EASI. A menudo utilizamos una escala analógica visual (EAV) para determinar el picor.
* IGA = Evaluación Global del Investigador
** SCORAD = SCORing Atopic Dermatitis
# EASI = Índice de área y gravedad del eczema
¿Qué manifestaciones clínicas son especialmente angustiosas para esta población de pacientes?
Definitivamente el picor, así como los trastornos del sueño y cuando las lesiones eccematosas se encuentran en localizaciones visibles, por ejemplo en la zona de la cara o el dorso de la mano.
¿Cuáles son actualmente los objetivos de tratamiento realistas para los pacientes con dermatitis atópica de moderada a grave?
Con terapias sistémicas convencionales como la ciclosporina o el metotrexato (MTX), podemos darnos por satisfechos con un EASI50, a veces un poco más, lo que significa una mejora del 50% de los síntomas clínicos. En cuanto al dupilumab -actualmente el único biológico para el tratamiento de la dermatitis atópica de moderada a grave- podemos esperar un EASI75 a EASI90. Esto significa que podemos alcanzar objetivos más elevados con las nuevas opciones terapéuticas.
Recientemente, baricitinib (Olumiant®) fue aprobado por Swissmedic como el primer inhibidor de JAK para esta indicación. En los estudios, este medicamento demostró ser muy eficaz, especialmente en lo que respecta al alivio del picor. ¿Se ha confirmado esto en la práctica?
Definitivamente, puedo confirmarlo. Algunos de los pacientes que tratamos con baricitinib afirman que el picor desaparece por completo en 2 ó 3 horas como máximo. Una gran ventaja del baricitinib o de este grupo de fármacos es que provoca un alivio muy rápido del picor.
¿Existen grupos de pacientes especialmente adecuados para el tratamiento con baricitinib?
Dermatitis de moderadas a graves y especialmente pacientes que no desean inyecciones, es decir, que prefieren la medicación oral. Además, los pacientes que sufren gravemente los síntomas del picor.
¿Cuáles son los principales criterios de decisión para el uso de este inhibidor de JAK?
Por un lado, la presencia de picor, por otro, se da el caso de que en un grupo de pacientes tratados con dupilumab, la conjuntivitis se manifiesta como un efecto secundario. Sin embargo, también sabemos que la dermatitis atópica per se tiene una mayor incidencia de conjuntivitis. Esto significa que las personas que se sabe que tienen tendencia a desarrollar conjuntivitis independientemente de la terapia son más adecuadas para el tratamiento con un inhibidor de JAK que con el biológico dupilumab.
¿Cuáles son las principales diferencias con las otras terapias sistémicas aprobadas actualmente?
Esta es una pregunta interesante. El baricitinib puede inhibir dos moléculas JAK: JAK1 y JAK2. Por lo tanto, es menos un inhibidor JAK de amplio espectro y más un inhibidor selectivo. Definitivamente vemos menos inmunosupresión en comparación con las terapias sistémicas convencionales como la ciclosporina o el metotrexato. Hay que decir que en Europa el único fármaco sistémico convencional aprobado es la ciclosporina. Pero el metotrexato se utiliza a menudo fuera de lo indicado.
La adherencia es un factor importante en el tratamiento de la dermatitis atópica. ¿Cuál es su experiencia sobre la adherencia de los pacientes al tratamiento con baricitinib?
Es una buena pregunta. En general, el baricitinib tiene una semivida corta. Si se toma un descanso con este medicamento, los síntomas, especialmente el picor, reaparecen muy rápidamente. Sabemos que el picor es un problema importante en los pacientes con dermatitis atópica. Por lo tanto, creo que los pacientes mantienen la adherencia a largo plazo porque saben que en cuanto interrumpen la terapia o dejan de tomar los comprimidos una o dos veces, el picor vuelve rápidamente. Esto supone una motivación para que los pacientes realicen esta terapia con regularidad.
¿Cómo se mide en la práctica la respuesta al tratamiento y la tolerabilidad?
Solemos hacer controles clínicos y de laboratorio (hemograma, pruebas renales, hepáticas y de PCR) cada 3 meses, como se recomienda para los inhibidores de JAK. Personalmente, creo que tiene sentido, sobre todo porque el baricitinib se excreta principalmente por el riñón.
Medición de la respuesta/progresión del tratamiento: La mayoría de las veces utilizamos la IGA para ver si hemos alcanzado nuestro objetivo de una mejora del doble en la puntuación de la IGA y una piel cicatrizada por completo o casi por completo. Cuando se trata de la aprobación de los costes o de su posterior cobertura por parte de la compañía de seguros sanitarios, también tenemos que discutir y documentarnos con el SCORAD y la EASI.
Existen diferentes directrices para el tratamiento de la dermatitis atópica. ¿Cuáles considera actualmente especialmente relevantes para la práctica clínica diaria?
Lamentablemente, en la actualidad no existe ninguna directriz diseñada específicamente para Suiza. Pero actualmente estamos trabajando con un grupo de expertos para redactar una recomendación de consenso o, si es necesario, una directriz. Esto facilitaría considerablemente el trabajo diario, especialmente en el sector de los médicos colegiados. Como plantilla, la directriz europea es definitivamente [1,2]$ tiene sentido.
$ La directriz s2k (número de registro AWMF: 013-027) o la actualización sobre la terapia del sistema no mencionan la terapia con inhibidores JAK con baricitinib, ya que Olumiant® ha sido aprobado recientemente.
Entrevista: Mirjam Peter
Literatura:
- Werfel T, et al: Directriz S2k sobre el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica – Versión abreviada. J Dtsch Dermatol Ges 2016; 14(1): 92-106.
- Werfel T, et al.: Actualización “Terapia sistémica para la dermatitis atópica” de la directriz S2k dermatitis atópica. 2020.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2021; 31(4): 18-19
