Además de los nuevos fármacos sistémicos que han salido recientemente al mercado, hay varios principios activos en fase de desarrollo. Entre ellos se encuentran algunos productos biológicos en fases avanzadas de pruebas clínicas. En general, las perspectivas de futuro para el tratamiento de la dermatitis atópica son extremadamente buenas. El objetivo es optimizar aún más las opciones de tratamiento e identificar los predictores de la mejor terapia individual posible del sistema.
Expertos de renombre hablaron sobre hechos y tendencias en el campo de la dermatitis atópica en la conferencia virtual DDG de este año. En resumen, la situación con respecto al tratamiento de la dermatitis atópica de moderada a grave es ya mucho mejor que antes y, de cara al futuro, se apunta a una nueva mejora, según el Prof. Dr. med. Thomas Werfel, de la Clínica de Dermatología, Alergología y Venerología de la Facultad de Medicina de Hannover [1]. En términos de medicina personalizada, el objetivo es proporcionar al paciente la mejor atención posible adaptada a sus circunstancias individuales (Visión general 1). Los factores patogenéticos más importantes de la dermatitis atópica incluyen la inflamación mediada por Th2 y un defecto de la barrera epidérmica. La supresión de la inmunidad Th2 es, por tanto, también un principio terapéutico importante. La disbiosis microbiana también es un factor relevante, explica el Dr. Tilo Biedermann, de la Clínica y Policlínica de Dermatología y Alergología de la Universidad Técnica de Múnich [2]. “El predominio de estafilococos en la piel puede agravar y cronificar aún más la inflamación”, explica el profesor Biedermann. La inestabilidad microbiana puede ser un objetivo de futuras opciones de tratamiento.
Dupilumab recibe la mayor fuerza de recomendación en la directriz actual
En los últimos años, el inhibidor de la IL4/IL13 dupilumab (Dupixent®) ha tenido una influencia decisiva en la terapia sistémica de la dermatitis atópica y también se ha incluido en las recomendaciones de tratamiento de las directrices. En la actualización de la directriz s2k (recuadro ), hay una recomendación de “puede” para el dupilumab, para la ciclosporina dice “puede considerarse”, es decir, una recomendación algo más débil, explica el Prof. Werfel [1]. Sin embargo, no se recomienda la terapia con esteroides a largo plazo ni el omalizumab. El baricitinib no se incluye en la actualización de las directrices sobre la terapia sistémica, ya que se elaboró antes de que se aprobara la comercialización del Olumiant®. Dupixent® está aprobado tanto en Suiza como en Alemania para el tratamiento de la dermatitis atópica de moderada a grave en adultos y adolescentes a partir de 12 años que reúnan los requisitos para una terapia sistémica. A diferencia de Suiza, Dupixent® también puede utilizarse en Alemania en niños de 6 a 11 años para la indicación dermatitis atópica. Según los datos del registro, el dupilumab es actualmente el tratamiento sistémico más prescrito para la dermatitis atópica de moderada a grave.
Biológicos en desarrollo clínico avanzado: IL13 e IL31 como dianas
La investigación sobre los mecanismos inmunopatológicos ha demostrado que las citocinas IL4, IL13 e IL31, que son producidas por las células Th2, tienen una importancia fisiopatológica central [3].Además del dupilumab, existen varios otros fármacos candidatos prometedores, incluidos los dos inhibidores de IL13 tralokinumab y lebrikizumab, según el Prof. Diamant Thaci, MD, Instituto y Centro de Excelencia de la Universidad de Lübeck [4]. Con el inhibidor de la IL31 nemolizumab, la investigación clínica también tiene otra flecha en su carcaj. El nemolizumab ha demostrado ser muy eficaz, sobre todo para aliviar el picor, informa el Prof. Thaci.
Tralokinumab: En los dos estudios de fase III aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo de 52 semanas de duración ECZTRA 1 (n=802) y ECZTRA 2 (n=794), se asignó aleatoriamente a adultos con dermatitis atópica de moderada a grave a tralokinumab 300 mg cada 2 semanas (Q2W) o placebo (3:1). En el grupo de tralokinumab, ya se logró una mejora significativa en la IGA (Evaluación Global del Investigador) en comparación con el placebo (p<0,001) tras 16 semanas [5–7]. Esto confirmó los buenos resultados del estudio de fase IIb, en el que se alcanzaron tasas de respuesta de hasta el 70% para el EASI50 y de hasta el 40% para el EASI75 en pacientes con dermatitis atópica de moderada a grave [8].
Lebrikizumab: Este nuevo inhibidor de la IL13 impide selectivamente la formación del complejo de señalización del receptor heterodímero IL-13Rα1/IL-4Rα en adultos con dermatitis atópica de moderada a grave [9]. En un estudio de búsqueda de dosis de fase IIb controlado con placebo, un total de 280 pacientes con dermatitis atópica fueron aleatorizados a uno de los tres brazos de lebrikizumab (125 mg cada 4 semanas, 250 mg cada 4 semanas, o 250 mg cada 2 semanas) o placebo [9]. En semana 16 después del inicio, se observó una mejora estadísticamente significativa y dependiente de la dosis en el cambio porcentual del Índice de gravedad del área de eccema (EASI) en los grupos de lebrikizumab en comparación con el placebo (media de mínimos cuadrados del EASI, [SD]125 mg cada 4 semanas (-62,3%) [37,3%], p=0,02), 250 mg cada 4 semanas (-69,2%) [38 .3%]p=0,002) y 250 mg cada 2 semanas (-72,1%). [37,2%], p<0,001). En cuanto al prurito, se observó una mejoría de al menos 4 puntos en el 15,3% (9 de 59) en el grupo de dosis altas de lebrikizumab ya en el día 2, en comparación con sólo el 4,5% (2 de 44) en el grupo placebo.
Nemolizumab: Este candidato a fármaco se dirige a la IL31. Tanto los ensayos de prueba de concepto como las observaciones más prolongadas de la fase IIb demostraron un valor añadido en el ámbito del control del picor [10]. En un ensayo aleatorizado de 16 semanas publicado en el New England Journal of Medicine en 2020, se asignó aleatoriamente a los participantes a recibir nemolizumab subcutáneo o placebo en una proporción de 2:1 (143 y 72 pacientes) con agentes tópicos concomitantes [11]. El cambio porcentual medio en la puntuación de la escala analógica visual (EAV) para el prurito fue el criterio de valoración principal. En la semana 16, se produjeron cambios porcentuales medios en la puntuación de la EAV de -42,8% en el grupo de nemolizumab frente a -21,4% en el grupo de placebo (diferencia: 21,5 puntos porcentuales). Actualmente, el nemolizumab también se está probando para otras indicaciones.
Congreso: Conferencia DDG 2021
Literatura:
- Werfel T: Bien (¡y ya mucho mejor que antes!): Tratamiento de la dermatitis atópica de moderada a grave en la actualidad, Prof. Dr. med. Thomas Werfel, PV04: Conferencias plenarias 4, Conferencia DDG 2021, 16.04.2021.
- Biedermann T: En diálogo: Lo bueno no es suficiente – Manejo de la dermatitis atópica, Aquí: “¡No es suficiente!”, Prof. Dr. med. Tilo Biedermann, PV04: Plenarvorträge 4, Plenarvorträge 4, DDG Tagung 2021, 16.04.2021.
- Bieber T, et al: Nuevas terapias basadas en la fisiopatología de la dermatitis atópica. JDDG 2019 17; 11: 1150-1163.
- Biológicos a través de los tiempos – enfoques terapéuticos ayer, hoy y mañana. Prof. Dr. med. Diamant Thaci, S09: Inflamaciones de las vías: La dermatitis atópica y la psoriasis como enfermedades sistémicas. Conferencia DDG 2021, 17.04.2021.
- Wollenberg A: Tralokinumab para la dermatitis atópica de moderada a grave: resultados de dos ensayos de fase III aleatorizados, doble ciego, multicéntricos y controlados con placebo de 52 semanas de duración (ECZTRA 1 y ECZTRA 2). Revista Británica de Dermatología 2021; 184(3): 437-449.
- Clinicaltrials.gov, https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03131648
- Clinicaltrials.gov, www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03160885
- Wollenberg A, et al: Tratamiento de la dermatitis atópica con tralokinumab, un anti-IL 13mAb. J Allergy Clin Immunol 2019; 143(1): 135-141.
- Guttman-Yassky E, et al: Eficacia y seguridad del lebrikizumab, un inhibidor de la interleucina 13 de alta afinidad, en adultos con dermatitis atópica de moderada a grave: un ensayo clínico aleatorizado de fase 2b. JAMA Dermatol 2020; 156(4):411-420.
- Ruzicka T, et al. Anticuerpo anti-interleucina-31 receptor A para la dermatitis atópica. N Engl J Med 2017; 376: 826-835.
- Kabashima K, et al. Ensayo de nemolizumab y agentes tópicos para la dermatitis atópica con prurito. N Engl J Med 2020; 383: 141-150.
- Nast A: Nuevas y viejas líneas guía(d) en la PsO y la EA, Prof. Dr med. Alexander Nast, S09: Inflamaciones de las vías: La dermatitis atópica y la psoriasis como enfermedades sistémicas. Conferencia DDG 2021, 17.04.2021.
- Werfel T, et al: Terapia sistémica para la dermatitis atópica. Actualización de la directriz s2k neurodermatitis. JDDG 2021; 19(1): 151-169.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2021; 31(3): 18-19 (publicado el 31.5.21, antes de impresión).
