¿Cómo se puede retrasar la progresión?

Los pacientes con “deterioro cognitivo leve” (DCL) tienen un mayor riesgo de desarrollar demencia manifiesta. Las pruebas sobre los tratamientos farmacológicos que ralentizan la progresión del deterioro neurocognitivo son contradictorias. En términos de calidad de vida y adherencia, las opciones terapéuticas con pocos efectos secundarios son ventajosas. Un enfoque de tratamiento multimodal es el más prometedor.

La demencia suele comenzar de forma insidiosa y a menudo es difícil distinguirla de los trastornos neurocognitivos relacionados con la edad en las primeras fases. El síndrome de deterioro cognitivo leve (DCL) se ha conceptualizado como un síndrome prodrómico o de riesgo de demencia [1]. Los afectados sufren trastornos de la memoria, pero las funciones cotidianas no se ven afectadas o sólo ligeramente [2]. La clasificación del DCL como síndrome clínico ha cambiado a lo largo de los años(recuadro) [1]. En aproximadamente un 5-10%, el DCL evoluciona a la enfermedad de Alzheimer u otra forma de demencia; en otros, las capacidades cognitivas permanecen estables durante mucho tiempo o mejoran de nuevo [3]. Entre el 8 y el 14% de los pacientes con DCL desarrollan demencia en el plazo de un año [4]. El deterioro aislado de la memoria episódica como síntoma principal (“DCL amnésico”) es de pronóstico desfavorable [1].

“Deterioro cognitivo leve (DCL)

En el sistema de clasificación CIE-11 existe la clasificación diagnóstica “trastornos neurocognitivos leves” [5,11]. Según la directriz S3, un síndrome DCL puede diagnosticarse sobre la base del cuadro clínico y con la inclusión de procedimientos de pruebas neuropsicológicas [1]. Los diagnósticos neuropsicológicos deben incluir pruebas de rendimiento atencional y funciones ejecutivas, incluido el dominio del recuerdo retardado, ya que este último se considera un indicador precoz de demencia de Alzheimer incipiente [1,12]. Las pruebas cortas como el MMST, el DemTect y el TFDD no tienen suficiente sensibilidad para detectar el DCL porque pueden provocar efectos techo. Al igual que en el diagnóstico de la demencia, también son relevantes la información anamnésica y la consideración del estado general de salud del paciente, así como su historia vital y su contexto sociocultural actual. Diferencialmente, es importante distinguir el DCL como expresión de una demencia neurodegenerativa incipiente de otras posibles causas como las lesiones vasculares, los episodios depresivos, los efectos secundarios de la medicación y el abuso del alcohol [1].

Terapia farmacológica para el DCL: se necesitan más estudios

Reducir los factores de riesgo vasculares, metabólicos, tóxicos y psicológicos es un objetivo terapéutico importante en el DCL, pero las pruebas son inconsistentes en cuanto a las opciones de tratamiento farmacológico. Según los estudios realizados hasta la fecha, no existe ningún tratamiento farmacológico que haya demostrado claramente ser una intervención modificadora de la enfermedad en el DCL [5]. Una revisión publicada en 2020 por Kasper et al. concluye que faltan recomendaciones para el tratamiento del DCL y que las directrices internacionales deberían hacer más hincapié en el tratamiento del DCL basado en pruebas [5]. Teniendo en cuenta la naturaleza multifactorial de la enfermedad, una intervención “multiobjetivo” parece ser más eficaz que centrarse en un único objetivo. Un enfoque de tratamiento multimodal, que incluya intervenciones en el estilo de vida -incluyendo dieta, ejercicio, actividades sociales y entrenamiento mental- además de la terapia farmacológica sintomática, parece ser el más prometedor. En una actualización sobre el tratamiento del DCL, la Academia Americana de Neurología ha incluido la recomendación de hacer ejercicio regularmente (al menos dos veces por semana) en sus directrices [14]. Los estudios han demostrado que los pacientes con DCL también pueden beneficiarse de las intervenciones psicoterapéuticas, incluidos los enfoques de terapia cognitivo-conductual para aliviar el deterioro cognitivo leve y los síntomas depresivos [6]. En cuanto a las opciones de tratamiento farmacológico sintomático, es importante tener en cuenta también el factor de la calidad de vida y aconsejar opciones de tratamiento con pocos efectos secundarios.

Inhibidores de la acetilcolinesterasa: base de pruebas inconsistente

En un análisis secundario, Matsunaga et al. la eficacia y la tolerabilidad de los inhibidores de la acetilcolinesterasa en pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL) [7,8]. El metaanálisis incluyó 14 ensayos controlados aleatorios doble ciego (6 con donepezilo, 4 con galantamina, 4 con rivastigmina) con un total de 5278 pacientes. La edad media era de 70,3 años y la duración media del estudio de 67,9 semanas. En general, no se pudo demostrar ningún efecto significativo de los inhibidores de la acetilcolinesterasa sobre el criterio de valoración primario “función cognitiva en pacientes con DCL”. Sin embargo, en los análisis de subgrupos de los agentes individuales, se pudo demostrar un efecto muy pequeño del donepezilo sobre la función cognitiva en pacientes con DCL. En cuanto a los criterios de valoración secundarios, el tratamiento con inhibidores de la acetilcolinesterasa dio lugar a una conversión menos frecuente a un síndrome de demencia que el placebo (cociente de riesgos [RR]: 0,76; número necesario a tratar [NNT]: 20), pero según los análisis de subgrupos sólo la galantamina tuvo este pequeño efecto (RR: 0,68; NNT: 17). En general, no hubo ningún efecto de los inhibidores de la acetilcolinesterasa sobre la impresión clínica general (puntuaciones CGI). Según los análisis de subgrupos, sólo la rivastigmina tuvo un pequeño efecto al respecto.

En cuanto a la tolerabilidad, los inhibidores de la acetilcolinesterasa dieron lugar a interrupciones del tratamiento más frecuentes en general (RR: 1,25; Número necesario para dañar [NNH]: 11) y a interrupciones del tratamiento debidas a efectos secundarios (RR: 2,14; NND: 11). Además, los efectos secundarios fueron más frecuentes con los inhibidores de la acetilcolinesterasa (RR: 1,10, NNT: 13). En los análisis de subgrupos, esto fue especialmente cierto en el caso del donezepil y la galantamina.

Un estudio publicado también en 2019, que analizó los datos de 2242 pacientes con diagnóstico de DCL y enfermedad de Alzheimer leve, concluyó que el uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa (ACh-i) no mejora el curso de estas enfermedades [9]. El 34% de los 944 pacientes de con DCL de tipo Alzheimer y el 72% de los 1298 pacientes con una forma leve de la enfermedad de Alzheimer fueron tratados con ACh-i. Las evaluaciones mostraron que el deterioro cognitivo era más pronunciado tras iniciar la terapia ACh-i. Esto fue así tanto para los pacientes tratados con ACh-i con DCL de tipo Alzheimer como para los que padecían una forma leve de la enfermedad de Alzheimer, en comparación con los pacientes que no recibieron ACh-i.

En general, se espera que en el futuro se desarrollen y evalúen en ensayos más opciones de tratamiento sintomático y causal para el DCL. Las opciones actuales de tratamiento farmacológico para el DCL incluyen el extracto especial de ginkgo EGb 761® (revisión 1) para el tratamiento sintomático del deterioro cognitivo y los síntomas neuropsiquiátricos asociados.

Literatura:

DGPPN/DGN: S3-Leitlinie “Demenzen”, 2016, versión larga. www.dgppn.de
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Huber F, Beise U: Demencia. Última revisión: 03/2017. www.medix.ch/wissen/guidelines/psychische-krankheiten/demenz (última llamada 23.03.2021)
Mosimann UP, Annoni J-M: Demencia: diagnóstico precoz de los trastornos cognitivos. Sociedad Neurológica Suiza (SNS), 01.11.10, www.swissneuro.ch (última consulta: 23.03.2021)
Kasper S, et al: Gestión del deterioro cognitivo leve (DCL): Necesidad de directrices nacionales e internacionales. Revista Mundial de Psiquiatría Biológica 2020; 21 (8): 579-594.
Simon SS, Cordas TA, Bottino CM: Terapias cognitivas en adultos mayores con depresión y déficits cognitivos: una revisión sistemática. Int J Geriatr Psychiatry 2015; 30(3): 223-233.
Matsunaga S, Fujishiro H, Takechi H: Eficacia y seguridad de los inhibidores de la colinesterasa para el deterioro cognitivo leve:revisión sistemática y metaanálisis. J Alzheimers Dis 2019; 71(2): 513-523.
Geschke K: Poco efecto con claros efectos secundarios. Neurología y Psiquiatría 2019 (21): 14.
Han J-Y, et al: Los inhibidores de la colinesterasa podrían no ser beneficiosos para el deterioro cognitivo leve y la demencia leve de la enfermedad de Alzheimer. Alzheimer Dis Assoc Disord 2019; 33(2): 87-94.
IQWiG (ed.): Ginkgohaltige Präparate bei Alzheimer Demenz. Informe final A05-19B (versión 1.0, a 29.9.2008). Colonia, IQWiG 2008.
Organización Mundial de la Salud (OMS): CIE-11, Clasificación Internacional de Enfermedades^11ª Revisión, https://icd.who.int/en (última consulta 23.03.2021)
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Cooperación en Asistencia Médica (McCare): Educación: DCL y demencia, www.mccare.com/education/mcidementia.html (última consulta: 23.03.2021)
Petersen RC, et al: Resumen de la actualización de las directrices prácticas. Academia Americana de Neurología 2018; 90 (3): Artículo especial, https://n.neurology.org/content/90/3/126 (última consulta: 24.03.2021).