Terapia local de heridas infecciosas que cicatrizan mal

Las úlceras por presión, el síndrome del pie diabético y las úlceras venosas de las piernas son las causas más comunes de heridas crónicas y se están convirtiendo en un tema cada vez más importante en dermatología. Las puntuaciones W.A.R y PEDIS se utilizan para evaluar el estado de la infección. En el cuidado de heridas, entre otras cosas, es crucial la selección cuidadosa y la aplicación correcta del apósito adecuado.

Mientras que en el caso de las heridas pequeñas y sin complicaciones el organismo es capaz de volver a cerrar el tejido corporal al cabo de poco tiempo mediante sus propios procesos biológicos, las heridas crónicas se caracterizan por definición por el hecho de que tras un periodo de 8 a 12 semanas no se produce ningún proceso de cicatrización que se corresponda con el tratamiento. En las extremidades inferiores, alrededor del 70% de las ulceraciones están causadas por enfermedad venosa, el 20% por enfermedad oclusiva arterial periférica o enfermedad arteriovenosa mixta [6]. La polineuropatía periférica subyace a cerca del 85% de las ulceraciones del pie, a veces en combinación con la enfermedad oclusiva arterial periférica [6]. A pesar de una terapia óptima, entre el 25 y el 50% de las úlceras de las piernas y más del 30% de las úlceras de los pies no se curan completamente en 6 meses.

Determinar la localización y el entorno de la herida

El diagnóstico vascular cuidadoso de las heridas crónicas con respecto a la enfermedad oclusiva arterial periférica (EOAP) y la enfermedad venosa o, en la zona del pie, la polineuropatía periférica forma parte de la pericia diagnóstica [1–3]. La terapia local sugerida en la correspondiente directriz S3 para heridas crónicas con riesgo de enfermedad oclusiva arterial periférica, diabetes mellitus e insuficiencia venosa crónica sólo tiene sentido tras el diagnóstico y el inicio de la terapia causal de la enfermedad subyacente [4]. La selección de la terapia local se basa en las siguientes preguntas orientativas:

¿El lecho de la herida está limpio o es aconsejable un desbridamiento?
¿Hay signos de colonización crítica y deben iniciarse medidas antisépticas o antibacterianas (por ejemplo, con polihexanida, octenidina o apósitos que contengan plata)?
¿Garantiza el apósito de la herida un entorno fisiológico húmedo? ¿Debería modificarse el apósito para absorber más exudado, si fuera necesario, o para añadir humedad a la herida, si fuera necesario?

Para poder evaluar la patogenia de las heridas crónicas ya sobre la base del cuadro clínico, resulta útil la localización precisa de la ulceración [6]. Si se encuentra entre la pantorrilla inferior y el maléolo medial, puede pensarse en un origen venoso. Por el contrario, la localización en la zona de los dedos, el maléolo lateral y el borde tibial suele estar causada por una enfermedad oclusiva arterial. La polineuropatía está indicada por la localización de la herida en puntos de presión, especialmente en la cara plantar del pie, la punta del dedo y en la cara lateral del 5º metatarsiano . La ulceración del talón y de las prominencias óseas puede deberse a un mecanismo decubital. Además de la localización, el entorno de la herida también es informativo para determinar la génesis de la ulceración [6]. Mientras que las úlceras venosas están incrustadas en una piel eccematosa y con picor -posiblemente con depósitos de hemosiderina, engrosamiento, fibrosis y edema-, las úlceras arteriales están presentes en zonas más delgadas de la piel, con un crecimiento reducido del vello, menor temperatura y palidez. En las ulceraciones polineuropáticas, la piel circundante está reseca e hiperqueratósica. También es importante distinguir entre las úlceras venosas de la pierna y las úlceras mixtas de la pierna.

Evaluar el riesgo de infección mediante las puntuaciones W.A.R. y PEDIS

Muchas heridas crónicas de la práctica clínica están asociadas a un riesgo de infección. Por ello, a menudo se utilizan agentes antimicrobianos tópicos. Para facilitar la toma de decisiones en relación con la antisepsia de las heridas y como base para un régimen de tratamiento adecuado para prevenir las infecciones de las heridas, se desarrolló la puntuación Wounds-at-risk(W.A.R.) [8,9]. Se trata de una herramienta de evaluación clínica basada en el consenso de expertos que facilita una evaluación del riesgo clínicamente centrada y basada en las circunstancias específicas del paciente. La indicación del uso de antisépticos resulta de la suma de las causas de riesgo ponderadas de forma diferente, para las que se otorgan puntos en cada caso. A partir de una puntuación de 3 puntos, el tratamiento antimicrobiano está justificado.

Otro sistema de clasificación para graduar la inflamación y la infección es la puntuación PEDIS. Esta clasificación se desarrolló originalmente para el síndrome del pie diabético, pero según la directriz también es adecuada para las heridas infectadas causadas por PAOD u obstrucción del flujo de salida venoso [4]. El esquema de la clasificación PEDIS se muestra en la tabla 1 .

¿Qué debe tenerse en cuenta al tratar heridas infectadas?

En la tabla 2 [11] figura una sugerencia de un experto sobre los criterios de selección de apósitos para heridas infectadas. En heridas críticamente colonizadas y localmente infectadas, se recomienda el tratamiento antiséptico de las heridas en combinación con la limpieza mecánica de las mismas para eliminar la inflamación local por microorganismos patógenos humanos y como prevención de enfermedades infecciosas sistémicas [4]. Pueden utilizarse antisépticos con octenidina o polihexanida en forma líquida o de gel, que no deben cubrirse con apósitos para heridas cubiertos con película, ya que esto crearía un entorno húmedo y cálido en la herida y favorecería aún más la infección [13]. Si se sospecha una inflamación relacionada con patógenos, puede considerarse la descontaminación. Es habitual que las heridas crónicas estén colonizadas por microorganismos; según la directriz, no es necesaria una determinación rutinaria de patógenos en relación con el uso de los agentes antisépticos locales PVPIod, polihexanida u octenidina [4]. Las pruebas de patógenos sólo están indicadas cuando se está considerando una terapia antibiótica debido a la evidencia de una enfermedad infecciosa relacionada con un patógeno. Debe considerarse el desbridamiento quirúrgico en caso de signos locales de inflamación, enfermedad infecciosa sistémica originada en la zona de la herida, necrosis extensa [4].

Dado que las heridas infectadas suelen exudar de forma abundante y viscosa, tiene sentido utilizar productos adaptados en consecuencia. Entre ellos se encuentran los superabsorbentes, los alginatos y las hidrofibras [13]. Los alginatos son fuertes agentes gelificantes, por lo que se utilizan para heridas muy exudativas con o sin infección [12]. Es característico que se forme un gel viscoso y una enorme capacidad de hinchamiento y aglutinación. Esto favorece automáticamente la limpieza natural de las heridas. Estas compresas están disponibles en diferentes versiones, por ejemplo también con iones de plata. Los productos que contienen plata tienen un efecto antibacteriano al matar los gérmenes. Los alginatos no deben utilizarse en heridas muy secas y necróticas. Los hidrogeles tienen un alto contenido en agua, del 60 al 95%, y son adecuados para el tratamiento de heridas secas [12]. Existen diferentes formas de dosificación, por ejemplo como compresa transparente con o sin borde de fijación o como gel que puede introducirse en heridas más profundas donde provoca el reblandecimiento del tejido muerto (desbridamiento autolítico). Pueden utilizarse gasas para heridas o apósitos absorbentes sobre el gel como cobertura secundaria. Los apósitos de hidrogel están compuestos por polímeros sintéticos e hidrófilos. Los hidrogeles no son adecuados para el cuidado de heridas muy supurantes o sangrantes y en casos de un alto grado de infección. Los apósitos hidrófobos fijan los gérmenes, pero no deben combinarse con gasas grasas o productos para el cuidado de la piel, ya que se requiere un contacto directo con la herida para fijar los gérmenes y debe evitarse la adhesión de los poros para mantener su función fijadora. Con un tratamiento antiséptico constante, la infección debería haber desaparecido al cabo de dos semanas.

Literatura:

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Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften: S3-Leitlinie “Lokaltherapie chronischer Wunden bei Patienten mit den Risiken periphere arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus, chronisch venöse Insuffizienz”. Número de registro 091-001; Estado: 12.06.2012 (en revisión).
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