¿El certificado de defunción y luego el forense?

La muerte está cada vez más presente en nuestras mentes en la actualidad y, entre otras cosas, nos hace reflexionar sobre cuestiones éticas, morales y legales relacionadas con la muerte. ¿Sigue estando “permitido” morir así como así? ¿A quién se le “permite” morir y a quién no? ¿Y hay que investigar más a fondo cada muerte después? Para muchos médicos de familia, certificar las muertes extrahospitalarias forma parte de la asistencia básica y es indispensable conocer la obligación de informar sobre las denominadas muertes extraordinarias (agT), así como la forma de realizar una autopsia médica minuciosa.

La extraordinaria muerte

El término muerte extraordinaria (agT) fue introducido en la década de 1960 por el entonces patólogo forense de Zúrich Fritz Schwarz. Sólo se utiliza en la Suiza germanófona; en las zonas francófonas de Suiza se denomina “mort suspect”.

La muerte extraordinaria puede definirse del siguiente modo:

a) Muerte no natural: muerte violenta o sospechosa de violencia (por ejemplo, accidente, suicidio, agravio, pero también: muerte tras/por error de tratamiento médico). El término “violento” no es sinónimo de violencia extranjera ni de violencia por parte de terceros. También, por ejemplo, en el caso de un envenenamiento suicida mortal, se habla de una muerte violenta.

b) Muerte poco clara: Es posible que se trate de una muerte no natural. Se trata de muertes súbitas e inesperadas en las que nada indica exteriormente violencia, pero que no pueden descartarse. A menudo, las muertes inexplicadas resultan ser muertes naturales una vez concluidas las investigaciones (inspección judicial, autopsia, etc.).

En todos los cantones existe la obligación correspondiente de informar sobre las muertes extraordinarias. En su mayor parte se establece en la ley sanitaria cantonal. El art. 28 de la Ley de Sanidad de Berna establece, por ejemplo: “El profesional informará inmediatamente de las muertes extraordinarias a las autoridades policiales competentes en el curso de su práctica profesional”.

En lo que respecta al reconocimiento de una muerte extraordinaria, el primer médico examinador ocupa así una posición central. La opinión de que sólo deben notificarse las muertes en las que se sospecha un delito está tan extendida como equivocada. ¡Hay que informar de cada agT! La obligación de notificar las muertes tardías en el hospital se descuida con especial frecuencia (por ejemplo, la muerte tres semanas después de un accidente de tráfico o una caída por las escaleras). Sin embargo, es precisamente aquí donde sería necesaria una aclaración de la causalidad entre el acontecimiento y la muerte.

Importante: si el primer médico examinador declara e informa de una muerte como agT (es decir, como una muerte no natural o poco clara) después de cualquier medida de reanimación y de la determinación segura de la muerte, debe evitar cualquier otra manipulación y examen del cadáver (incluido el examen médico post mortem) y en el lugar donde se encontró el cadáver en el sentido de proteger los rastros, ya que esto es entonces tarea de la policía alarmada y del médico forense/examinador médico. es un funcionario de salud pública, médico de distrito o de condado. Las marcas de la muerte suelen ser ya claramente visibles en las partes expuestas del cuerpo y el rigor mortis puede percibirse incluso sin desvestir el cadáver.

La muerte natural

Sólo las muertes naturales no tienen que notificarse. Se produce una muerte natural si el fallecimiento es la consecuencia esperada de una enfermedad subyacente conocida en el momento de su aparición y la muerte se produjo sin influencias externas. Además, no debe haber indicios de una posible influencia externa, tanto en el entorno como en el propio cadáver. La certificación de una muerte natural requiere un minucioso examen médico post mortem del cadáver completamente desnudo. Si un médico certifica una muerte natural, no se lleva a cabo ninguna investigación posterior por parte de personal experto. Con su firma, el médico asume así la responsabilidad exclusiva de esta muerte. Por lo tanto, la muerte natural sólo debe certificarse si las indicaciones para ello se han consolidado de forma comprensible. El requisito para la certificación de una muerte natural es significativamente mayor para el forense que para los otros tipos de muerte.

Especialmente el cadáver sin heridas y sin enfermedades previas conocidas plantea un gran reto al forense, ya que aquí básicamente todo es posible como modo de muerte, incluido el homicidio (por ejemplo, asfixia por cubierta blanda, envenenamiento, etc.). Además, debe descartarse que la muerte no pueda ser el resultado de un suceso ocurrido hace más tiempo (por ejemplo, un accidente de tráfico, un intento de suicidio, etc.). La muerte no tiene por qué ser consecuencia directa de las lesiones sufridas. La neumonía o la embolia pulmonar tras un accidente y la hospitalización, por ejemplo, también son en última instancia consecuencia del suceso inicial. Por tanto, hay que preguntarse: ¿la persona en este momento muy probablemente también habría muerto sin el suceso inicial (accidente/intento de suicidio/lesión corporal) o probablemente seguiría viva sin este suceso? Declarar correctamente una muerte como agT – es decir, una muerte no natural o poco clara – puede tener consecuencias no sólo en derecho penal, sino también en derecho civil y de seguros. Si, por ejemplo, una muerte accidental es declarada como natural, se puede negar a los familiares el dinero del seguro al que tienen derecho.

Sin embargo, también debe informarse de una muerte natural en el siguiente caso, por ejemplo: Los síntomas y el curso de la enfermedad indican presumiblemente una muerte por infarto de miocardio. Durante el esclarecimiento, resulta que el paciente había acudido al médico poco antes de su muerte y que éste podría no haber reconocido un ECG o un hallazgo de laboratorio que indicara un infarto. no ha llevado a cabo las investigaciones necesarias ni ha tomado las medidas oportunas. En este caso, puede haber factores externos jurídicamente significativos, a saber, indicios de un error de tratamiento médico por omisión.

En las siguientes circunstancias, está indicado informar de la defunción, aunque no existan conclusiones concretas en contra de una muerte natural tras la comprobación del fallecimiento:

Evaluabilidad limitada del cadáver (cadáveres putrefactos, etc.)
Identidad no asegurada
Circunstancias llamativas
Disputas, amenazas por adelantado
Condiciones de cierre no intactas (por ejemplo, puerta plana abierta)
Trastorno agudo en el piso
Muertes en el medio (prostitución, drogas, etc.)
Tratamiento o consulta médica poco antes del fallecimiento (prevención de acusaciones o rumores)
Muerte bajo custodia o custodia policial
Muerte relacionada con un posible error de diagnóstico o de tratamiento (podría ser un delito, pero debería notificarse como una muerte poco clara a efectos de no prejuzgar).
Indicios de un cambio en la posición del cadáver (por ejemplo, marcas de muerte que no están en la posición correcta).
Personas de interés público (prevención de rumores)

Nota: ¡La mera ausencia de lesiones no es un indicio de muerte natural, y la muerte natural no es un cajón de sastre para las muertes sin indicios del modo de muerte!

La autopsia médica

Si, una vez establecida la muerte con certeza, el primer médico examinador llega a la conclusión de que una muerte puede clasificarse como natural con un alto grado de probabilidad tras examinar las circunstancias, deberá realizar una autopsia médica exhaustiva. El médico que examina el cadáver debe realizar personalmente el reconocimiento del difunto, que confirma con su firma en el certificado de defunción (Fig. 1 ). Un requisito previo para la realización cuidadosa de un examen médico post mortem es el desvestido completo del cadáver. En el caso de un cadáver con, por ejemplo, rigor mortis completo, el desvestido de la parte superior del cuerpo puede resultar más difícil. En cualquier caso, deben inspeccionarse todas las regiones de la piel. El objetivo es recoger posibles indicios de influencia autoinfligida o externa (heridas, cuerpos extraños, rastros sospechosos, etc.).

Debe inspeccionarse toda la superficie del cuerpo. Deben retirarse los vendajes, tiritas u otras estructuras que cubran la superficie del cuerpo o también debe examinarse la piel que hay debajo. Todos los orificios corporales (nasales, orales, conductos auditivos, genitales, anales) deben ser inspeccionados y evaluados en busca de contenidos anormales.

Tan pronto como se descubran lesiones u otros hallazgos (por ejemplo, que los resultados de la autopsia no coinciden con la hora supuesta de la muerte) o circunstancias durante el examen médico post mortem que den lugar a dudas sobre una muerte natural, respectivamente. Si la situación general cambia de tal manera que es necesario hacer un informe, se debe detener el examen post mortem, asegurar el lugar y avisar inmediatamente a la policía.

La siguiente lista ofrece algunos ejemplos de hallazgos (además de los hallazgos llamativos de, por ejemplo, heridas de bala, corte o puñalada) que deben examinarse en cualquier caso, además del rigor mortis y las marcas de muerte.

Cabeza:

Palpación del cuero cabelludo en busca de hinchazón o adherencias sanguíneas
Hemorragia del conducto auditivo (fractura de cráneo)
Golpes en el cráneo – traqueteo craneal (fractura de cráneo)
Hematoma monocular o de gafas
Hemorragia por estasis en los párpados y/o la conjuntiva, la mucosa oral, la piel facial y la piel de detrás de las orejas (estrangulación).
Recubrimientos en el interior de la nariz, defectos del tabique nasal (abuso de cocaína)
Lesiones en el vestíbulo oral (traumatismo facial por objeto contundente)
Contenido de la cavidad oral y la faringe (muerte por bolo, aspiraciones)
Mordedura de lengua (epilepsia)
Hongos de espuma (ahogamientos, intoxicaciones)

Cuello:

Inspección minuciosa de la piel del cuello en busca de posible sequedad, marcas de estrangulamiento o estrangulamiento (pueden ser muy sutiles o no ser visibles en absoluto).
Comprobación de la estabilidad de las articulaciones de la cabeza y el cuello (fractura de la columna cervical)
Congestión de las venas del cuello

Casco:

Enfisema cutáneo
Lesiones del manto cutáneo
Percusión sobre el tórax (neumotórax)
Estabilidad del tórax (fracturas costales)
Fluctuación en el abdomen (ascitis, sangre libre)
Estabilidad de la cintura escapular, la columna vertebral y el anillo pélvico

Genitales/ano:

Lesiones
cualquier adherencia (semen)
Contenido extraño (embalaje corporal, objetos llamativos)

Extremidades:

Estabilidad
Diferencias en el perímetro de la pierna (trombosis)
Edema
Zonas de punción (frescas, si se puede exprimir la sangre)

Las manos:

aplicaciones llamativas (sangre, polvo, medicamentos, hollín, etc.)
Lesiones defensivas
Fichas eléctricas
recortes de uñas frescos e imponentes

Signos de muerte y estimación de la hora de la muerte

Los signos inequívocos de la muerte son las marcas de fallecimiento, el rigor mortis, la putrefacción y las lesiones incompatibles con la vida. Se utilizan para establecer la muerte con certeza, para estimar la hora del fallecimiento, ocasionalmente para diagnosticar la causa de la muerte (por ejemplo, marcas de muerte de color rojo brillante en el envenenamiento por CO, marcas de muerte escasas o ausentes en la hemorragia, etc.) y para detectar forenses cambios de posición post mortem (por ejemplo, marcas de muerte que no se corresponden con la posición o el rigor mortis). Las lesiones incompatibles con la vida incluyen, por ejemplo, la decapitación o el descuerne. Una caída desde una altura o la amputación de miembros no conducen necesariamente de forma directa a la muerte. Un pulso no palpable, una respiración imperceptible, una temperatura corporal baja, etc. no son signos seguros de muerte. Existe un peligro especial de hipotermia, que también es posible a temperaturas ambiente más bajas. Atención: las llamadas muertes aparentes (es decir, personas que son declaradas falsamente muertas debido a una determinación inadecuada del fallecimiento) también se producen en nuestro país una y otra vez.

La estimación de la hora de la muerte sigue siendo una de las tareas más difíciles de la medicina forense, ya que numerosos factores influyen en los resultados post mortem. La estimación también significa que es prácticamente imposible dar una hora exacta para las muertes no observadas. Por lo tanto, siempre se mencionan posibles periodos de tiempo dentro de los cuales es probable que se haya producido la muerte con una probabilidad, pero no con certeza. Una estimación realista siempre incluye un margen de tiempo de al menos 3 horas. Básicamente, cuanto más fresco es un cadáver, más precisa es una estimación posible.

Marcas de muerte (también: livor mortis o livores): Las marcas de muerte son el primer signo seguro de fallecimiento. Aparecen ya unos 20-30 minutos después del inicio de la muerte (fig. 2 y 3) y son decoloraciones lívidas (azul-violeta), inicialmente parcheadas, más tarde extensas, de la piel en las partes dependientes (orientadas hacia la tierra) del cuerpo con escotaduras en las superficies de apoyo, pliegues de la ropa o similares. Las marcas de la muerte están causadas por la sangre que llena los vasos sanguíneos como consecuencia de que la sangre que ya no circula se hunde según la gravedad. Con el paso del tiempo, la sangre se espesa gradualmente, por lo que al principio las marcas de la muerte aún pueden limpiarse, después sólo pueden presionarse y, al cabo de unas 20-30 horas, finalmente ya no pueden presionarse. En las primeras 6 horas después de la muerte, aún pueden reordenarse completamente y aproximadamente entre 6 y 12 horas después de la muerte, aún pueden reordenarse parcialmente.

Las marcas de muerte escasas o ausentes pueden indicar anemia o una pérdida de sangre relevante externa o internamente, o pueden darse, por ejemplo, en cadáveres recuperados de masas de agua (la presión del agua comprime externamente los vasos sanguíneos de la piel). Las marcas de muerte de color rojo brillante se producen en la intoxicación por monóxido de carbono y en climas fríos. Los “vibrisas” son fugas de sangre post-mortem, pequeñas, puntiformes, normalmente de color púrpura oscuro o negruzco, en la piel de los restos mortales.

Rigor mortis: El rigor mortis suele aparecer unas 2-3 horas después de la muerte (Fig. 4) . Es una expresión de la rigidez gradual de los músculos debido a la descomposición post mortem del trifosfato de adenosina (ATP) en el músculo. La rigidez sólo se produce después de que los músculos se hayan relajado por completo. Por lo tanto, tras la muerte, el cuerpo primero se alinea con su base y luego se congela en esta posición. Al principio, normalmente sólo se nota una ligera rigidez en las articulaciones al moverse pasivamente, después una rigidez progresivamente creciente, que llega a ser completamente pronunciada en todas las articulaciones del cuerpo al cabo de unas 8 horas. Después, superar la rigidez sólo es posible con mucha fuerza. Al cabo de unos 2-3 días, la rigidez se disuelve por proteólisis.

Cabe señalar aquí que la aparición, progresión y resolución del rigor mortis dependen en gran medida de la temperatura. A baja temperatura ambiente el proceso se ralentiza y a alta temperatura se acelera. El rigor mortis también se produce más rápidamente tras un trabajo muscular con pérdida de ATP, por ejemplo, en las piernas al morir mientras se monta en bicicleta o se trota. En el caso de cadáveres procedentes de aguas corrientes, el rigor mortis puede no desarrollarse porque el cadáver está en constante movimiento y el rigor mortis incipiente se rompe permanentemente.

Putrefacción: La putrefacción se refiere a la descomposición anaeróbica del tejido por enzimas bacterianas con el desarrollo de gases típicos y malolientes. El pigmento rojo de la sangre, la hemoglobina, se convierte en sulfahemoglobina (verde). Las bacterias suelen proceder del colon o de la zona boca-nariz. En consecuencia, la putrefacción comienza en el colon (común) o en la cara (menos común). El primer signo de deterioro es una decoloración verdosa de la piel, normalmente en la parte inferior derecha del abdomen, porque es donde el intestino grueso está más cerca de la piel abdominal. Precaución: a menudo no es fácil distinguir esta decoloración verde de un hematoma. La putrefacción avanza a lo largo de la red vascular, los vasos de la piel resaltan negruzcos (la llamada “red venosa punzante”), toda la piel se vuelve verdinegra, la presión del gas infla el cuerpo, se producen ampollas en la piel y sale por la boca y la nariz un líquido rojizo-marronáceo maloliente. El desarrollo de la podredumbre depende mucho de la temperatura; en verano, puede ser ya claramente visible al cabo de un día.

Los siguientes cambios cadavéricos deben distinguirse de la putrefacción:

Momificación: Conservación de los tejidos mediante la pérdida de agua; desecación. Comienza tras sólo unos días en un ambiente seco en los dedos, la punta de la nariz, los labios y el escroto en forma de una decoloración oscura y un cambio correoso en la piel. Después de meses, todo el cuerpo puede momificarse.

Esqueletización: exposición de los huesos por descomposición de los tejidos y/o carroñeo animal. En el bosque, la esqueletización completa por insectos, etc., es posible en dos semanas.

Formación de cera grasa (adipocire): Conservación de tejidos mediante la hidrogenación de ácidos grasos insaturados con transformación de la grasa corporal en un medio húmedo y pobre en oxígeno (agua, fosa de arcilla húmeda, etc.) en una masa de color blanco-grisáceo, grasienta, parcialmente desmenuzable a calcárea. Duración: de meses a años.

Otros exámenes médicos especializados

A continuación se enumeran algunos exámenes más, que se realizan o examinan después de que una muerte haya sido notificada como agT con motivo de la llamada inspección legal (examen médico especial realizado por un médico forense o un funcionario médico de distrito o condado) para una estimación más detallada de la hora de la muerte. Sin embargo, estos exámenes ya no forman parte de la autopsia médica.

Enfriamiento (o ajuste de la temperatura corporal): Al detener el metabolismo, la temperatura corporal se ajusta gradualmente a la temperatura ambiente. En las regiones centroeuropeas (la temperatura ambiente suele ser de <37 °C), esto suele significar que el cuerpo se enfría. Esta curva de enfriamiento no es lineal, sino sigmoidal (fig. 5 ) y depende, entre otras cosas, de la temperatura exterior, la plenitud del cuerpo, la ropa y la temperatura. La cubierta, el movimiento del aire y la humedad. En las dos primeras horas tras la muerte, prácticamente no hay enfriamiento (fase de meseta), seguida de un descenso algo más pronunciado de aproximadamente 0,5-1,5 °C por hora hasta aproximadamente 27 °C, tras lo cual se produce un descenso más plano hasta alcanzar la temperatura ambiente.

Para obtener la aproximación más exacta de la temperatura corporal central, la medicina forense suele medir la temperatura rectal del cadáver. Para ello, debe introducirse por vía rectal un termómetro adecuado (¡no un termómetro!) a unos 8 cm del ano. Además, la temperatura ambiente resp. puede medirse la temperatura del agua (en el caso de las masas de agua).

Reacciones musculares a estímulos mecánicos, químicos o eléctricos:

Impacto sobre, por ejemplo, el músculo bíceps braquial con un martillo de reflejos pesado, una varilla metálica o similar: desencadenamiento de una contracción de todo el músculo hasta aproximadamente 1,5-2,5 horas post mortem, y después una contracción muscular local (la llamada protuberancia idiomuscular) hasta aproximadamente 8-12 horas post mortem.
Estimulación eléctrica definida de los músculos mímicos faciales: reacción hasta aproximadamente 20 h post mortem.
Instilación de miotica o midriática en el ojo: reacción pupilar posterior hasta unas 24 horas post mortem.

Mensajes para llevarse a casa

La mera ausencia de lesiones no es un indicio de muerte natural.
La opinión de que sólo deben notificarse las muertes en las que se sospecha un delito es errónea.
Durante el examen post mortem, debe inspeccionarse toda la superficie del cuerpo.
Tan pronto como una muerte resulte ser agT tras cualquier medida de reanimación y la determinación segura de la muerte, debe abstenerse de cualquier manipulación del cadáver y del lugar donde se encontró el cuerpo más allá de la determinación de la muerte para proteger los rastros.
Para una determinación fiable de la muerte, especialmente en caso de fallecimiento fuera del hospital, también debe haber signos fiables de muerte (marcas de fallecimiento, rigor mortis, putrefacción o lesiones incompatibles con la vida).

Literatura:

Skriptum Rechtsmedizin, Instituto de Medicina Legal de la Universidad de Berna, 13ª edición revisada y completada 2020; digital: www.irm.unibe.ch: Studium Downloads Skriptum Rechtsmedizin.
Folleto sobre los exámenes médicos post mortem, Instituto de Medicina Forense de la Universidad de Berna; digital: www.irm.unibe.ch/unibe/portal/fak_medizin/ber_dlb/inst_remed/content/e99473/e99476/e141288/section141293/files141719/MerkblattLeichenschau_de2015_ger.pdf

PRÁCTICA GP 2021; 16(3): 12-16
CARDIOVASC 2021; 20(3): 24-27