¿Cuál es el valor de los inhibidores de la PCSK9 para reducir el colesterol?

El objetivo del tratamiento con fármacos hipolipemiantes es la profilaxis de los episodios cardiovasculares. Si las estatinas y la ezetimiba no consiguen una reducción suficiente del colesterol LDL, o si no se tolera alguna de estas sustancias, los inhibidores de la PCSK9 son una opción de tratamiento complementario o alternativo muy eficaz. Así lo demuestran los resultados de los estudios FOURIER y ODYSSEY. Sin embargo, al tratarse de anticuerpos monoclonales, los costes del tratamiento son actualmente relativamente elevados y la situación actual de los datos sólo permite hacer afirmaciones limitadas sobre la eficacia a largo plazo.

Las enfermedades cardiovasculares son la segunda causa de muerte en Suiza después del cáncer [1]. La hipertensión y los niveles de colesterol LDL (“colesterol de lipoproteínas de baja densidad” [LDL-C]) son factores de riesgo importantes sobre los que se puede influir. En las nuevas directrices sobre dislipidemia de la ESC/EAS publicadas el año pasado, los valores objetivo recomendados de LDL-C para los pacientes de alto riesgo (“riesgo muy alto”) se ajustaron a <1,4 mmol/l y una reducción ≥50% [2].

Revisión recomendada

Se considera riesgo cardiovascular muy elevado (puntuación AGLA ≥10%) la presencia de cardiopatía coronaria/aterosclerosis, diabetes tipo 1 o tipo 2 con daño en los órganos finales (retinopatía, neuropatía o microalbuminuria) y/o TFG <30 ml/min/1,73 ^m2 [3]. En los pacientes que han tenido dos acontecimientos cardiovasculares en los últimos dos años, el valor objetivo para el LDL-C en las nuevas directrices se fijó en 1,0 mmol/l. “Estos valores se han corregido masivamente a la baja porque se dice: cuanto más bajo, mejor”, explica el PD Dr. med. Stefan Toggweiler, Médico Jefe Adjunto de Cardiología del Hospital Cantonal de Lucerna [4]. El cribado de los niveles de LDL-C se recomienda a los hombres a partir de los 40 años y a las mujeres a partir de los 50 años. Para los pacientes de bajo riesgo, la prescripción de un fármaco reductor del colesterol está indicada a partir de un LDL-C >4,9 mmol/l, según el ponente. Si existen antecedentes familiares positivos, pueden determinarse la lipoproteína (a) y la apolipoproteína B-100, además de los niveles de colesterol. El Dr. Toggweiler responde a la pregunta de cómo alcanzar los valores objetivo de LDL-C de la siguiente manera: Dado que el 85% del colesterol LDL se sintetiza en el hígado, sólo es posible influir en él de forma muy limitada a través de la dieta. En la actualidad, las estatinas, la ezetimiba y los inhibidores de la PCSK9 son las principales opciones de tratamiento farmacológico. Como norma general, reducir el colesterol LDL en 1 mmol/l reduce el riesgo cardiovascular en un 20%.

Inhibidores de la PCSK9 como alternativa o complementarios a las estatinas/ezitimib

Las estatinas inhiben la síntesis del colesterol en el hígado y la ezetimiba (por ejemplo, Ezetrol®) inhibe la absorción del colesterol a través del intestino. Los inhibidores de la PCSK9 son sustancias activas que conducen a la inhibición de la formación de receptores de LDL en el hígado. Al tratarse de anticuerpos monoclonales con un proceso de fabricación complejo, los costes son relativamente elevados y la administración sólo es posible por vía subcutánea (inyección de 14 días). Actualmente están disponibles en el mercado local el alirocumab (Praluent®) y el evolocumab (Repatha®). El límite BAG es el criterio según el cual los pacientes tienen un valor de LDL >2,6 mmol/l a pesar del tratamiento con estatinas y/o ezetimiba [4]. Además, los inhibidores de la PCSK9 sólo pueden ser recetados por un médico especialista. En prevención primaria, el uso de inhibidores de la PCSK9 se reserva a los pacientes de alto riesgo. La seguridad y tolerabilidad de alirocumab y evolocumab son generalmente buenas, según el ponente. Aparte de síntomas parecidos a los de la gripe en algunos pacientes, apenas hay efectos secundarios de los que preocuparse. En cuanto a la eficacia, los resultados del estudio aleatorizado de criterios de valoración FOURIER muestran que el evolocumab tiene un beneficio añadido sobre futuros acontecimientos cardiovasculares, además de la terapia estándar [5]. Se incluyó a un total de 27.564 pacientes de con enfermedad cardiovascular aterosclerótica y niveles de LDL-C de ≥1,8 mmol/l en tratamiento con estatinas. Los participantes en el estudio fueron asignados aleatoriamente a la condición verum (140 mg de evolocumab, cada quince días o 420 mg una vez al mes) o a la condición placebo. Las diferencias entre evolocumab y placebo como complemento fueron muy significativas en todos los puntos de medición durante el periodo de estudio (p<0,001) y se demostró una reducción significativa de la incidencia de infarto de miocardio e ictus [5]. Estos resultados demuestran que se trata de un fármaco muy eficaz y que la eficacia perduró durante un largo periodo de tiempo (tres años). El ponente señala que no se detectó ninguna reducción de la mortalidad.

La eficacia del alirocumab se investigó en el estudio ODYSSEE [6]. En comparación con el estudio FOURIER, los efectos de la reducción del colesterol LDL fueron menos constantes a lo largo del tiempo, pero se consiguió una reducción significativa del riesgo de alrededor del 15% tanto en las tasas de mortalidad como de infarto con el tratamiento con el inhibidor de la PCSK9, señaló el ponente. Independientemente de la clase de fármacos reductores del colesterol que se utilicen, es importante aconsejar a los pacientes que tomen su medicación con regularidad. Además, el Dr. Toggweiler recomienda a todos los pacientes con cardiopatía coronaria que no fumen y que integren el ejercicio regular (unas 4-6× a la semana durante 30 min) en su rutina diaria.

Fuente: FOMF AIM Update Refresher

Literatura:

1. Oficina Federal de Estadística (OFE): www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/gesundheit/gesundheitszustand/sterblichkeit-todesursachen/spezifische.html
2. Riesen WF, et al: Una revisión anotada de la AGLA. Nuevas directrices sobre dislipidemia de la ESC/EAS. Swiss Med Forum 2020; 20(0910): 140-148.
3. AGLA: Grupo de Trabajo sobre Lípidos y Aterosclerosis de la Sociedad Suiza de Cardiología (SGK), www.agla.ch
4. Toggweiler S: CHD – diagnóstico y terapia significativos. PD Dr med Stefan Toggweiler, FOMF Medicina General, Actualización, 15.05.2020
5. Sabatine MS, et al. (FOURIER): Evolocumab y resultados clínicos en pacientes con enfermedad cardiovascular. NEJM 2017; 376(18): 1713-1722.
6. Schwartz GG, et al. (ODISEA): Alirocumab y resultados cardiovasculares tras un síndrome coronario agudo. NEJM 2018; 379(22): 2097-2107.

PRÁCTICA GP 2020; 15(11): 52-52