En los últimos años, se han desarrollado numerosos agentes nuevos para reducir la glucosa. Los inhibidores de SGLT-2 y los agonistas de los receptores de GLP-1 han demostrado efectos cardiovasculares y nefroprotectores en los grandes estudios clínicos sobre puntos finales. La variedad de fármacos antidiabéticos disponibles supone un gran avance para las opciones terapéuticas, pero también hace que la selección del fármaco individualmente adecuado sea cada vez más difícil. Las directrices de la ADA/EASD, entre otras, proporcionan recomendaciones basadas en pruebas.
Los diferentes perfiles de cardioprotección y nefroprotección de los inhibidores de SGLT-2 y los agonistas de los receptores de GLP-1 (GLP-1-RA) ya se han incorporado a muchas directrices actuales para el tratamiento de la DMT2 mediante la identificación de las características específicas de los pacientes para los que una u otra clase de compuestos resulta más adecuada [1]. Así, basándose en los resultados de los grandes estudios de criterios de valoración cardiovasculares (CVOT), se integraron los tres cambios siguientes en la última revisión de las recomendaciones de tratamiento de la ADA/EASD [1–3] (Fig. 1) :
- En pacientes con alto riesgo cardiovascular, debe considerarse el tratamiento con un GLP-1-RA o un inhibidor de SGLT-2, independientemente de la HbA1c basal o del objetivo individual de HbA1c, para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), hospitalización por insuficiencia cardiaca (IC), muerte cardiovascular o insuficiencia renal crónica (IRC). En otras palabras, debido a las propiedades de estos agentes, el objetivo de la terapia farmacológica no es sólo proporcionar un control glucémico individualizado, sino también abordar el daño orgánico de forma más directa [4], tal y como se recomienda encarecidamente en las recientes directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para la diabetes, la prediabetes y las enfermedades cardiovasculares [5].
- Además, el informe de consenso de la ADA/EASD sugiere que el GLP-1-RA también debería considerarse en pacientes con diabetes de tipo 2 sin enfermedad cardiovascular establecida que presenten factores específicos de alto riesgo cardiovascular [2].
- Por último, los inhibidores de SGLT-2 se recomiendan en pacientes con DMT2 con insuficiencia cardiaca, en particular IC-FEr, para reducir el riesgo de mortalidad por ICF, MACE y ECV, y en pacientes de tipo 2 con insuficiencia renal crónica* para reducir tanto la progresión de la enfermedad renal crónica como el riesgo de ICF, MACE y muerte cardiovascular.
* TFG estimada de 30 a ≤60 mL/min/1,73 m2 o relación albúmina-creatinina en orina >30 mg/g, resp. especialmente si >300 mg/g
Todas estas indicaciones se basan en los beneficios adicionales de estas clases de sustancias, que se demostraron en los CVOT. Sin embargo, existen otros posibles aspectos que pueden ayudar a identificar factores para adaptar de forma óptima la estrategia de tratamiento a los respectivos pacientes con DMT2. Esto requiere una mejor comprensión de los mecanismos de acción de los inhibidores de SGLT2 y los GLP1-RA en relación con mecanismos fisiopatológicos específicos [1].
Mecanismos de acción de los inhibidores de SGLT-2- y de los agonistas del receptor GLP1
Los inhibidores del SGLT-2 reducen los niveles de glucosa en sangre al aumentar la excreción de glucosa en la orina. Se reduce la necesidad de insulina y el valor de glucosa en sangre a largo plazo (HbA1c) [6]. Además, estos preparados también protegen el sistema cardiovascular y los riñones. La retirada de glucosa y sodio a través de los riñones tiene un efecto diurético. Como ocurre con otros medicamentos diuréticos, se asocia a una reducción de la tensión arterial. El efecto antihipertensivo y el drenaje del organismo también alivian el corazón y reducen la presión de filtración en los corpúsculos renales. Este efecto nefroprotector contrarresta el desarrollo de la nefropatía diabética. Si se detecta albuminuria, que es el primer indicio de daño renal en la diabetes, conviene plantearse el uso de un inhibidor de SGLT-2. Los inhibidores de SGLT-2 pueden retrasar la aparición de daños renales relacionados con la diabetes y ralentizar la progresión de la enfermedad renal existente [6]. Si el daño renal diabético no se reconoce y trata a tiempo, aumenta el riesgo de pérdida progresiva de la función renal, que puede desembocar en una insuficiencia renal que requiera diálisis. La preservación de los riñones y la reducción de la pérdida de proteínas con la orina también se asocian a un menor riesgo de enfermedades cardiovasculares como el infarto de miocardio y el ictus [6].
Los agonistas de los receptores de GLP-1 (GLP-1-RA) forman parte integral del tratamiento de la diabetes de tipo 2 desde hace años debido a su modo de acción multifactorial. Al igual que la hormona peptídica natural GLP-1, se unen al receptor GLP-1, favorecen la secreción de insulina e inhiben la liberación de glucagón. Estos agentes reductores del azúcar en sangre también han demostrado tener beneficios cardiovasculares adicionales. Se asocian a una reducción del riesgo de eventos cardiovasculares y pueden producir mejoras en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, así como en la contractilidad miocárdica, el flujo sanguíneo coronario y la función endotelial [7]. Otras funciones del GLP-1 son el aumento de la captación de glucosa en los músculos, la reducción de la producción de glucosa en el hígado y una sensación de saciedad más rápida como resultado de la acción directa sobre el hipotálamo. Por lo tanto, esta clase de sustancias también es adecuada para la reducción de peso en pacientes con sobrepeso. Otros efectos conocidos son la reducción de la presión arterial sistólica y diastólica y de los niveles de colesterol [7].
Literatura:
- Dardano A, et al.: Revisión invitada. Serie: Implicaciones de los recientes CVOT en la diabetes tipo 2. ¿Qué pacientes para GLP-1RA o inhibidor de SGLT-2? Editorial, Diabetes Research & Clinical Practice 2020; 162: 108112, 1 de abril de 2020, www.diabetesresearchclinicalpractice.com
- Buse JB, et al: Actualización de 2019 a: Manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, 2018. Un informe de consenso de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD). Diabetes Care 2020; 43(2): 487-493. doi: 10.2337/dci19-0066.
- Davies MJ, et al: Gestión de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, 2018. Un informe de consenso de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD). Diabetes Care 2018; 41(12): 2669-2701.
- Avogaro A, et al: Esfuerzos continuados para trasladar los ensayos de resultados cardiovasculares de la diabetes a la práctica clínica. Cardiovasc Diabetol. 2016; 15: 111, https://doi.org/10.1186/s12933-016-0431-4
- Cosentino F, et al; Grupo de documentos científicos de la ESC. Directrices 2019 de la ESC sobre diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares elaboradas en colaboración con la EASD. Eur Heart J 2020; 41(2): 255-323. doi: 10.1093/eurheartj/ehz486
- d-journal: Inhibidores de SGLT2: algo más que reducir el azúcar en sangre, www.d-journal.ch/diabetes-aktuell/sglt2-hemmer-mehr-als-nur-blutzuckersenkung
- Collins L, Costello RA: Agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón, StatPearls [Internet], www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551568
- Mohebbi N: Nuevas posibilidades para el tratamiento de la nefropatía diabética – “the new kid on the block”, PD Dr med. Nilufar Mohebbi, FomF (WebUp), 27.8.2020.
PRÁCTICA GP 2020; 15(12): 18-20
