Nuevas tendencias en el tratamiento de la leucemia mieloide aguda

Nuestra comprensión de las enfermedades mieloides, como la leucemia mieloide aguda (LMA) y los síndromes mielodisplásicos (SMD), es cada vez más concreta gracias a una intensa investigación. Los resultados de estudios recientes han demostrado que hay mucho movimiento en el campo de las enfermedades mieloides. Ahora las terapias inmunológicas también están entrando en el arsenal de opciones de tratamiento.

Los enfoques inmunoterapéuticos como la terapia celular CAR-T, los inhibidores de los puntos de control y los anticuerpos están abriendo un nuevo capítulo en la terapia de las enfermedades mieloides. La LMA es principalmente una enfermedad de adultos mayores. Sin embargo, las terapias estándar de baja intensidad utilizadas anteriormente, como la azacitidina (AZA) o la decitabina, sólo fueron eficaces de forma limitada. Sin embargo, los pacientes con LMA que no pueden recibir un tratamiento intensivo tienen un pronóstico desfavorable. Por ello, en un ensayo de fase III se investigó con más detalle la combinación de AZA con el inhibidor de BCL-2 venetoclax (VEN). Se incluyeron 431 pacientes con diagnóstico inicial de LMA que no pudieron recibir terapia intensiva debido a una edad ≥75 años o comorbilidades. Aleatorizados 2:1, los pacientes recibieron AZA+VEN o AZA+placebo (PBO). Con una mediana de seguimiento de 20,5 meses, el brazo AZA+VEN mostró una mediana de supervivencia global (mOS) de 14,7 meses en comparación con los 9,6 meses con AZA+PBO. Se alcanzaron remisiones completas o remisiones completas con recuperación hematológica incompleta (RCi) en el 66% frente al 28% a 1,3/2,8 meses.

Dirigido contra la LMA

Se destacó otro avance con la combinación de AZA con el inhibidor de la IDH2(isocitrato deshidrogenasa 2) enasidenib (ENA) en un estudio de fase II. La ENA ya está aprobada en EE.UU. para el tratamiento de pacientes de LMA con enfermedad recidivante o refractaria cuando se detecta la mutación impulsora en el gen IDH2, y también ha demostrado eficazmente su eficacia en monoterapia en pacientes mayores con un diagnóstico inicial de LMA con mutación IDH2. En el presente estudio de 101 pacientes, la combinación de ENA+AZA superó significativamente a la monoterapia con AZA en términos de respuesta y tasa de RC (53% frente a 12%). La duración de la respuesta se prolonga hasta los 24,1 meses con el tratamiento combinado frente a los 12,1 meses con la monoterapia. La mediana de supervivencia libre de acontecimientos (mEFS) también fue mayor con ENA+AZA, con 17,2 meses, que con la monoterapia con AZA, con 10,8 meses. Sin embargo, no se demostró ninguna mejora en la supervivencia global (SG). Los expertos especularon que, debido a los alentadores resultados, podría considerarse el uso de terapias combinadas dirigidas para pacientes con LMA en buen estado físico, pero también como parte de conceptos de combinación triple como ENA+VEN+AZA para pacientes de mayor edad.

Tratamiento curativo de la LMA

A pesar de todos los avances, la terapia inmunológica mediante el trasplante alogénico de células madre (TCM) sigue siendo la única opción de terapia curativa en pacientes con LMA con un perfil de riesgo intermedio o alto o en recaída. Hasta ahora, sin embargo, la falta de antígenos diana adecuados ha impedido el establecimiento de la terapia con células CAR-T en la LMA. En un estudio de fase I, se utilizaron por tanto el antígeno CLL1 (molécula humana similar a la lectina de tipo C-1), que se expresa en las células madre leucémicas (LSC), y el CD33 (Siglec-3; lectina 3 similar a la Ig de unión al ácido siálico) como antígeno de amplia expresión mieloide para producir células CAR-T biespecíficas. Utilizado en pacientes con LMA en recaída y refractaria, se logró la negatividad de la ERM (ERM = enfermedad mínima residual) en 7 de 9 pacientes después de 4 semanas. 6 pacientes se sometieron a un TCP alogénico durante el transcurso del estudio. Un signo alentador de que las terapias con células CAR-T también pueden encontrar su lugar en las enfermedades mieloides.

Fuente: EHA 2020

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