Un panel de expertos médicos ha desarrollado criterios basados en el consenso como herramienta de apoyo a la toma de decisiones para el triaje de pacientes con infección presunta o confirmada por SARS-CoV-2 que sólo presentan síntomas leves. Con ello se pretende servir de ayuda en la toma de decisiones al personal sanitario responsable y contrarrestar una sobrecarga amenazadora de las instalaciones clínicas de hospitalización. Sin embargo, la regla “HOME-CoV” sólo es adecuada para pacientes sin factores de riesgo para un curso grave de COVID-19.
Existe una preocupación creciente de que el sistema sanitario, y especialmente las unidades de cuidados intensivos y los departamentos de medicina de urgencias, puedan verse desbordados por la magnitud de la pandemia de COVID 19. Según los expertos, la hospitalización innecesaria de pacientes con síntomas leves podría contribuir a una sobrecarga de los hospitales. Por lo tanto, el triaje de la atención ambulatoria frente al tratamiento hospitalario de los enfermos de COVID-19 es un aspecto importante. El siguiente resumen se basa en el artículo “Manejo ambulatorio u hospitalización de pacientes con infección probada o presunta por SARS-CoV-2: la regla HOME-CoV” publicado en la revista Internal and Emergency Medicine en septiembre de 2020. La primera autora, la doctora Delphine Douillet, es médico jefe de urgencias de adultos en el Hospital Universitario de Angers (F)*. El proyecto de investigación descrito cuenta con la aprobación del “Comité de Protection des Personnes Ouest IV-Nantes” y ha sido financiado por el Hospital Universitario de Angers.
* Douillet, et al: Intern Emerg Med 2020. https://doi.org/10.1007/s11739-020-02483-0
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Herramienta para la toma de decisiones basada en criterios
El objetivo del presente proyecto era desarrollar una regla viable, guiada por criterios, para el triaje de pacientes con sospecha o confirmación de enfermedad por COVID-19. Unos criterios fiables para la decisión de atención ambulatoria frente a hospitalización son un factor esencial para evitar la sobrecarga de las instalaciones clínicas de hospitalización. Para ayudar a los trabajadores sanitarios a hacerlo, un grupo de clínicos e investigadores de Francia desarrollaron la regla “HOME-CoV”. Para ello, un panel de expertos formado por 51 especialistas (médicos de urgencias, geriatras, infectólogos, asesores de ética médica) llevó a cabo una evaluación de criterios en varias fases mediante el método Delphi**.
** El método Delphi es un procedimiento sistemático de varias etapas para obtener el consenso de los expertos.
En abril de 2020 se realizaron cuatro rondas de consultas anónimas a expertos para evaluar una lista de posibles criterios basada en la literatura. Cada elemento fue valorado por los expertos según la siguiente clasificación con respecto a la regla “HOME-CoV”: “relevante”, “posiblemente relevante”, “no relevante”. Se seleccionaron ocho criterios, seis de los cuales estaban relacionados con la gravedad de los síntomas clínicos, uno con el curso clínico (empeoramiento clínicamente significativo en las últimas 24 horas) y uno con una posible asociación con comorbilidad grave y un entorno doméstico inadecuado. Los criterios de la norma “HOME-CoV” se resumen en el resumen 1 . La hospitalización se considera necesaria cuando un paciente cumple uno o varios criterios. Este procedimiento dio como resultado un acuerdo del 94,4% de los expertos con la regla así definida. Los autores señalan que esta norma debe sopesarse cuidadosamente y no puede aplicarse en todos los casos (recuadro) .
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” La regla HOME-CoV no es adecuada para todos los pacientes Para los pacientes con ciertas comorbilidades o en determinadas situaciones clínicas, la regla “HOME-CoV” no podría utilizarse, señalaron los autores del estudio. Se recomienda precaución en particular con los pacientes con obesidad, diabetes e hipertensión, ya que aún hay poca base de pruebas al respecto. Sin embargo, la regla “HOME-CoV” podría considerarse una pauta para desarrollar criterios de triaje adaptados a un contexto específico. |
Contrarrestar la sobrecarga de las instalaciones de hospitalización
Sin unos criterios fiables para el triaje de los pacientes COVID-19, tiende a aumentar la probabilidad de hospitalización de casos que podrían haberse tratado en un entorno ambulatorio. Guiarse por si existe la preocupación de que pueda producirse un deterioro rápido o de que no pueda garantizarse una hospitalización a tiempo es demasiado vago y podría llevar a subestimar la posibilidad de atender a los pacientes en un entorno ambulatorio y contribuir así a sobrecargar los centros sanitarios de hospitalización, afirman los autores. Apoyan esta tesis, por un lado, con un análisis que muestra que de 1099 pacientes COVID-19 hospitalizados en China, el 6,1% necesitó ventilación mecánica y el 41,3% oxigenoterapia, lo que indica que una gran proporción de los pacientes hospitalizados también podrían haber sido atendidos como pacientes ambulatorios***. Por otro lado, se refiere al análisis de una gran cohorte china de 72.314 pacientes COVID-19, el 81% de los cuales fueron clasificados como leves (sin neumonía o con neumonía leve) y una proporción relativamente pequeña del 14% como graves.****
*** Guan W-J, et al: N Engl J Med 2020, https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032
**** Wu Z, McGoogan JM: JAMA 2020, https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648
Para los pacientes con neumonía o sepsis, existen muchas puntuaciones para identificar a los pacientes de bajo riesgo, como PSI, CRB 65, CURB65, SOFA y qSOFA. Sin embargo, no se trata de procedimientos rápidos, ya que se requieren parámetros biológicos o exámenes de imagen.
El método Delphi es un procedimiento probado para definir un catálogo de criterios basado en el consenso de expertos y se recomienda especialmente en situaciones en las que no existe una base suficiente de datos científicos. Así, por ejemplo, se desarrolló el consenso SEPSIS-3 para el manejo ambulatorio de la terapia antimicrobiana parenteral y para un régimen de desescalada de antibióticos betalactámicos. El proceso Delphi se realizó a través de Internet, lo que fue posible en menos de dos semanas.
Fuente: Douillet D, et al.: Outpatient management or hospitalization of patients with proven or suspected SARS-CoV-2 infection: the HOME-CoV rule. Intern Emerg Med (2020). https://doi.org/10.1007/s11739-020-02483-0
PRÁCTICA GP 2020; 15(11): 44-45
