Los trastornos de la cicatrización de heridas son a menudo un síntoma de una enfermedad subyacente y se manifiestan clínicamente de diferentes maneras. Además del tratamiento de la enfermedad subyacente, el tratamiento local de las heridas es el pilar más importante de la terapia. El concepto MOIST describe las fases de la cicatrización de heridas. Entre los “cinco grandes” apósitos para heridas disponibles hoy en día, es importante elegir el método de tratamiento que mejor se adapte a cada persona.
Las heridas agudas suelen deberse a traumatismos tras cortes o abrasiones y cicatrizan rápidamente. Se habla de heridas crónicas si la herida no se cierra en 8 semanas [1]. La prevalencia de las heridas crónicas depende en gran medida de la edad, lo que se debe, por un lado, a una disminución de la capacidad de regeneración biológica de la piel relacionada con la edad y, por otro, al hecho de que los trastornos de cicatrización de las heridas suelen aparecer como síntoma de enfermedades subyacentes asociadas a la edad (por ejemplo, enfermedades vasculares venosas o arteriales o diabetes mellitus) [2]. En aproximadamente el 90% de los casos, las enfermedades vasculares son la causa de las úlceras crónicas, explica la Dra. med. Kerstin Kusch, de la Charité, Universitätsmedizin Berlin, con motivo de su presentación en el FomF (D) Dermatología y Alergología [1]. Más de la mitad de ellas son úlceras venosas de la pierna, algo menos frecuentes son las úlceras mixtas de la pierna, seguidas de las úlceras arteriales de la pierna y el síndrome del pie diabético. El 10% restante se debe a otras causas: Infecciones (por ejemplo, sífilis tardía, micobacteriosis atípica, leishmaniasis cutánea), enfermedades autoinmunológicas subyacentes (por ejemplo, pioderma gangrenoso, dermatosis bullosas), cambios neoplásicos (carcinoma de células basales/escamosas) o factores exógenos (fármacos, alergias de contacto, quemaduras).
Regla ABCDE para el diagnóstico de las heridas crónicas
Para lograr un éxito terapéutico sostenible, es crucial el diagnóstico precoz de las causas subyacentes. El cuidado de la enfermedad subyacente basado en esto combinado con un tratamiento local adecuado es importante para el cierre de la herida. Una anamnesis detallada y una inspección clínica cuidadosa según la regla ABCDE son elementos clave para aclarar la etiología de los trastornos de cicatrización de heridas [1,2].
A – Historial médico: Como primer paso en el procedimiento de diagnóstico debe realizarse un cuidadoso historial médico. Además de determinar los síntomas actuales (dolor, claudicación intermitente), incluida la intensidad y duración de su aparición, se incluye la investigación de cualquier enfermedad subyacente, así como la elaboración de un historial médico y preguntas sobre los factores relevantes del estilo de vida (por ejemplo, dieta, nicotina, alcohol).
B – Bacterias: Una complicación frecuente de las heridas crónicas es la sobreinfección bacteriana en forma de erisipela o flemón. Si hay indicios de una infección, además de la temperatura corporal debe determinarse el hemograma, la proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación globular. Los diagnósticos bacterianos también pueden excluir patógenos multirresistentes como el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina o patógenos Gram negativos multirresistentes. Si se sospecha una osteomielitis, se recomienda la aclaración por imagen.
C – Examen clínico: Además de la descripción de la herida, que incluye localización, tamaño/profundidad, margen de la herida, entorno de la herida, necrosis, revestimientos y exudado, las pruebas de sensibilidad, el diagnóstico de edema, la movilidad en la articulación del tobillo y la evaluación de las malposiciones son elementos importantes del examen clínico.
D – Circulación: Deben examinarse los sistemas venoso y arterial como parte del diagnóstico vascular. El diagnóstico arterial de las extremidades inferiores incluye la determinación del índice de presión tobillo-brazo además de la palpación de los pulsos del pie. La ecografía Doppler de las venas de las piernas (en su caso, la ecografía dúplex codificada por colores) se considera la prueba diagnóstica básica para la sospecha de lesiones cardiovasculares.
E – Extras: Si las aclaraciones diagnósticas básicas no consiguen determinar las causas de las heridas, existen diversos procedimientos diagnósticos adicionales. Una biopsia puede ser muy informativa. Si se sospecha de diabetes mellitus, dermatosis vesiculares autoinmunes, vasculitis, sífilis, trastornos de la coagulación o calcifilaxis, pueden iniciarse análisis serológicos. Además, para el esclarecimiento etiológico se utilizan pruebas epicutáneas (dermatitis alérgica de contacto), pruebas de patergia (pioderma gangraenosum, enfermedad de Behçet), microscopía capilar (colagenosis) y análisis genéticos.
“Los cinco grandes” de los apósitos
El uso de los métodos terapéuticos actualmente disponibles para el tratamiento local de las heridas se basa en el cuadro clínico, teniendo en cuenta el lecho de la herida, el entorno de la misma, el estado de la infección y la cantidad de exudado, independientemente de la enfermedad subyacente. El concepto M.O.I.S.T. descrito en el resumen 1 sirve de guía para la aplicación de diferentes terapéuticas para heridas (es un desarrollo posterior del concepto original T.I.M.E.) [1,2]. Un objetivo terapéutico importante es transformar el microentorno de la herida crónica, caracterizado por una inflamación persistente, en uno propicio para la cicatrización. En un enfoque adaptado a las fases, primero se realiza la limpieza y el desbridamiento de la herida, seguidos de la estimulación del crecimiento del tejido de granulación y la promoción de la epitelización. En la tabla 1 se ofrece una visión general de qué método de tratamiento es adecuado en cada fase de la cicatrización de la herida, aunque la elección del apósito también debe adaptarse en particular a características específicas como la profundidad de la herida y las características individuales (por ejemplo, alergias de contacto) [3]. La multitud de apósitos disponibles en la actualidad puede dividirse en las cinco categorías siguientes (“Cinco grandes”) [1]:
I: Apósitos clásicos para heridas: apósitos de gasa/vellón, apósitos absorbentes, superabsorbentes, apósitos de gasa impregnada para heridas/apósitos de contacto para heridas con silicona.
II: Apósitos hidroactivos: alginatos y aquafilamentos, apósitos de hidrogel y gel, hidrocoloides, hidropolímeros.
III: Apósitos interactivos para heridas: apósitos con colágeno, apósitos con gelatina, terapéutica de heridas con hialurón
IV. Apósitos antibacterianos y antiolores: apósitos de carbón activado, apósitos hidrófobos, apósitos antisépticos, apósitos de plata.
V: Apósitos especiales para heridas: terapia con gusanos, terapia local de presión negativa
Aunque el espectro de apósitos para heridas es amplio, los respectivos principios de acción son similares. Al absorber el exudado de la herida, se eliminan los factores perjudiciales para la cicatrización (por ejemplo, bacterias, toxinas, proteasas), se evita la maceración del entorno de la herida y se induce un ambiente húmedo en la herida. En el caso de los productos con mecanismos de acción heterogéneos que contienen, por ejemplo, colágeno, quitosano, ácido hialurónico, hemoglobina o factores de crecimiento, el objetivo es influir activamente en los factores del entorno de la herida que impiden su cicatrización, como las metaloproteasas de la matriz (MMP), el pH, el suministro de oxígeno, las especies reactivas del oxígeno (ROS), los factores de crecimiento o de coagulación. Estos apósitos han demostrado su eficacia en el cuidado práctico de pacientes con heridas crónicas y pueden contribuir a mejorar la calidad de vida de los pacientes.
La terapia de vacío es un método que ha demostrado ser muy eficaz, especialmente para estimular la formación de tejido, y se ha convertido en los últimos años en un procedimiento estándar en el tratamiento de heridas agudas y crónicas tanto profundas como de gran superficie [2]. Esta técnica consiste en introducir una esponja de alcohol polivinílico o poliuretano, o alternativamente un apósito de gasa, en el defecto de la herida. A continuación, se aplica una película hermética y se crea una presión subatmosférica que estimula los procesos de cicatrización de la herida. Especialmente en el campo del tratamiento del síndrome del pie diabético, la úlcera de decúbito y la úlcera venosa de la pierna, este método demostró ser muy eficaz.
La terapia de compresión es un método eficaz utilizado en el tratamiento de la mayoría de las heridas o edemas crónicos de las extremidades inferiores. Además de en pacientes con úlceras venosas de la pierna, también puede utilizarse para tratar muchos otros tipos de heridas crónicas, como las úlceras mixtas de la pierna, la vasculitis, la vasculopatía o la necrobiosis lipoídica, una vez excluidas las contraindicaciones pertinentes (isquemia crítica) [2]. Debido al dolor, el tratamiento debe iniciarse con una presión más baja. En la fase inicial de la descongestión, existen sistemas multicomponentes para este fin, así como vendajes de compresión adaptables para los que se pueden establecer valores de presión específicos. Las medias de compresión para úlceras sólo deben colocarse una vez completada la descongestión en la fase de mantenimiento.
En cuanto a las perspectivas de futuro para el desarrollo ulterior de métodos de tratamiento de heridas, la investigación se ocupa, entre otras cosas, de la cuestión de si se pueden conseguir mejores efectos mediante combinaciones de varias modalidades terapéuticas con diferentes principios activos, como factores de crecimiento, células y equivalentes cutáneos, que cuando se utilizan como monoterapia, y de qué forma se podrían utilizar las estrategias terapéuticas correspondientes.
Fuente: FomF (D) Dermatología y Alergología 2020
Literatura:
- Kusch K: Tratamiento moderno de las heridas crónicas. Dra. Kerstin Kusch, Actualización en Dermatología y Alergología, FomF.de, Hofheim (D), 10.09.2020.
- Eming SA, Dissemond J: Terapia de heridas. En: Plewig G et al. (Eds). Dermatología, venereología y alergología de Braun-Falco. Medicina de referencia de Springer 2017.
- Dabiri G, Damstetter E, Phillips T: Adv Wound Care (New Rochelle) 2016; 5(1): 32-41.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2020; 30(5): 48-50 (publicado el 12.10.20, antes de impresión).
