El riesgo de sufrir un ictus es masivamente mayor en los diabéticos que en la población general. Nuevos datos sugieren que la dulaglutida reduce el riesgo de ictus isquémico en pacientes diabéticos cuando se trata durante un periodo de tiempo prolongado. Así lo demuestra un análisis post-hoc publicado en 2020 por el REWIND-Estudio.
Los agonistas de los receptores de GLP-1 (GLP-1-RA) y los inhibidores de SGLT-2 se encuentran entre los fármacos antidiabéticos de última generación que han demostrado reducir los episodios cardiovasculares y la mortalidad [1]. Los mecanismos de acción de estas dos clases de sustancias son diferentes y aún no se han aclarado del todo. Los GLP-1-RA son sustancias activas que tienen una estructura análoga al péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) humano y provocan una estimulación de la secreción de insulina dependiente de la glucosa y una inhibición de la secreción de glucagón. Tanto la liraglutida (Victoza®), como la semaglutida (Ozempic®) y la dulaglutida (Trulicity®) han demostrado tener un beneficio cardiovascular en los grandes estudios de criterios de valoración (CVOTs*), mostrando una reducción significativa del riesgo en términos de MACE de 3 puntos [2,3].
* CVOT = CardioVascularOutcomeTrial
Reducción de la incidencia de la apoplejía
El infarto de miocardio y los ataques isquémicos se encuentran entre los efectos tardíos más frecuentes y peligrosos de la diabetes [5]. En el ensayo REWIND (REsearching cardiovascular events with a Weekly IncretiN in Diabetes), la dulaglutida produjo una reducción del 16% en la aparición de ictus en comparación con el placebo (HR: 0,84) [6]. Estos datos no proporcionaron información sobre si la dulaglutida sólo protege contra un determinado tipo de ictus y si también provoca una reducción de la gravedad de los ictus manifiestos, así como sobre qué grupos de pacientes pueden beneficiarse más de los efectos protectores. Este fue el punto de partida de un nuevo análisis post-hoc del estudio REWIND publicado en 2020 por un equipo de investigación dirigido por el Dr. Gerstein de la Universidad McMaster de Hamilton, Canadá [4]. Se demostró que tras una duración media del tratamiento de 5,4 años, la tasa de ictus en la condición de dulaglutida fue del 3,2% frente al 4,1% en la condición de placebo [4]. En cuanto a la variante hemorrágica del ictus, no se pudo medir ninguna reducción del riesgo entre los dos grupos. El estudio incluyó a unos 9900 hombres y mujeres con diabetes de tipo 2 y factores de riesgo cardiovascular en un total de 400 centros de 24 países de . La mitad de los sujetos recibieron cada uno dulaglutida 1,5 mg o placebo por vía subcutánea una vez a la semana, además de la terapia estándar para la diabetes. En cuanto a las características de los pacientes, la edad de los participantes en el estudio era superior a 50 años, el IMC era >23, la HbA1c <9,5%. El tratamiento estándar de la diabetes incluía hasta dos medicamentos orales reductores de la glucosa con o sin terapia de insulina basal.
Perfil beneficio-riesgo individual
El daño macroangiopático es una complicación común de la diabetes y causa el 20-40% de todos los ictus isquémicos. Alrededor del 85% de todos los ictus son isquémicos, es decir, una enfermedad arterial oclusiva en el cerebro debida a un trastorno circulatorio cerebral. Los traumatismos hemorrágicos representan alrededor del 15% de todos los ictus y son consecuencia de una hemorragia intracerebral. Los accidentes cerebrovasculares isquémicos pueden desencadenarse por diversos factores. Además de la hipertensión y el tabaquismo, la obesidad y la diabetes se encuentran entre los factores de influencia más importantes. La diabetes manifiesta conlleva un aumento del doble al triple del riesgo de ictus [5]. Los factores de riesgo no influenciables incluyen la edad, el sexo y los determinantes genéticos.
El tratamiento de la diabetes adaptado a las condiciones individuales es esencial. La decisión sobre cuál es la opción de tratamiento adecuada debe considerarse cuidadosamente. Un ajuste óptimo de la HbA1c puede contribuir a reducir el riesgo [5]; aún no se han investigado de forma concluyente otros mecanismos de protección. El GLP-1-RA puede combinarse tanto con antidiabéticos orales como con insulina. A diferencia de los inhibidores de SGLT-2, que se administran por vía oral, el GLP-1-RA se administra por vía subcutánea.
Literatura:
- Lehmann R, et al.: Recomendaciones de la Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetología (SGED/SSED) para el tratamiento de la diabetes mellitus de tipo 2, 2020, www.sgedssed.ch.
- Compendio
- Lehmann R: Terapia moderna de la diabetes: Una actualización 2020. Prof. Dr. med. Roger Lehmann, Simposio VZI 2020 Universidad, Zúrich, 31.01.2020
- Gerstein HC, et al: El efecto de la dulaglutida en el ictus: un análisis exploratorio del ensayo REWIND. Lancet Diabetes Endocrinol 2020; 8(2): 106-114.
- Stiefelhagen P: Prevención individual: Prevención del ictus en la diabetes. Diabetes Update 2019, https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s11298-019-7318-0.pdf
- Gerstein HC, et al: Dulaglutida y resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2 (REWIND): un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. The Lancet 2019; 394(10193): 121-130.
PRÁCTICA GP 2020; 15(6): 48
