Un paciente de 48 años presenta dolor torácico y regurgitación de volumen que no mejora a pesar del tratamiento con preparados IBP a dosis estándar.
Antecedentes: Un paciente varón de 48 años acudió al endocrinólogo con dolor torácico intermitente y regurgitación de contenido gástrico ácido. Según el paciente, los síntomas duran horas después de las comidas y le despiertan por la noche. La paciente también se quejaba de estreñimiento y náuseas ocasionales, pero rara vez vomitaba. El tratamiento con la dosis estándar de inhibidores de la bomba de protones (IBP) (pantoprazol 1×20 mg al día) había mejorado el dolor torácico, pero los demás síntomas persistían. La paciente había perdido recientemente 5 kg y padecía diabetes de tipo 1 desarrollada en la infancia. En los últimos años, su control glucémico ha sido aceptable (Hba1c 6,1%). Sin embargo, ya estaba en tratamiento por retinopatía, neuropatía periférica y microalbuminuria con insuficiencia renal leve. La paciente no es fumadora, no bebe alcohol y está en tratamiento continuo con insulina, ácido acetilsalicílico y Ramipril.
Historia y diagnóstico: Se realizó una gastroscopia para aclarar los síntomas persistentes. Esto reveló una esofagitis por reflujo moderada (grado B) con múltiples erosiones en el esófago distal a pesar de la terapia de supresión de ácidos. El estómago no contenía ningún alimento. No pudieron detectarse signos de hernia de hiato. A continuación se aumentó la dosis de IBP (pantoprazol 2×40 mg al día) sin ninguna mejora significativa de los síntomas. Se solicitaron una manometría de alta resolución y una impedanciometría del pH de 24 horas para determinar la causa de los síntomas. Los exámenes revelaron una motilidad ligeramente ineficaz (40% de degluciones efectivas) y una barrera de reflujo esofagogástrico normal. No había signos de rumiación.
Tratamiento y evolución: A pesar de estos hallazgos casi normales, existía una exposición ácida patológica grave con reflujos prolongados del esófago durante el día y especialmente por la noche. Los síntomas estaban asociados a una regurgitación proximal del contenido gástrico. La gravedad de la enfermedad por reflujo fue inesperada en un paciente con una motilidad casi normal y una barrera de reflujo mecánicamente intacta. Por ello, se realizó un estudio de vaciado gástrico y se constató una retención patológica de la comida de prueba, diagnóstico de gastroparesia. Por lo tanto, el tratamiento requiere una terapia con IBP a dosis altas (por ejemplo, pantoprazol 2×40 mg al día), que incluya ajustes en el estilo de vida y la dieta, así como la ingesta de alimentos muy blandos, en puré o líquidos, y evitar la ingesta de alimentos 4 horas antes de acostarse. Los fármacos procinéticos también pueden ser útiles. En este caso, se añadió Prucaloprida, un procinético moderno con un buen perfil de seguridad, a los fármacos inhibidores de la acidez. Este agonista 5-HT4 acelera tanto el tránsito gástrico como el colónico y proporcionó un buen alivio de los síntomas gastrointestinales superiores y del estreñimiento.
Comentario del Dr. Mark Fox: La gastroparesia es una causa importante de esofagitis por reflujo que no responde a los inhibidores de la acidez de dosis estándar. El lento vaciado gástrico también explica la regurgitación de volumen de larga duración. En este caso, el historial clínico de diabetes tipo 1 con complicaciones era típico, pero la gastroparesia idiopática no es infrecuente.
En el presente caso, el uso de un procinético moderno (prucaloprida) condujo al éxito, ya que su mecanismo de acción mejora la motilidad ineficaz del tracto gastrointestinal superior e inferior. El efecto secundario más común de este fármaco es la diarrea y esto puede limitar su uso en la práctica clínica.
Alternativamente, la administración regular de un alginato puede ser eficaz. Este preparado detiene el reflujo del contenido estomacal y, por tanto, no sólo las molestias causadas por la acidez, sino que también alivia las regurgitaciones de volumen que perturban el sueño. Dado que los alginatos no acumulan un nivel activo en el organismo, no es necesario eliminarlos ni por sí solos, por lo que pueden utilizarse de forma flexible en la terapia sintomática de los síntomas del reflujo. En el caso de la paciente descrita, la terapia complementaria se programó para el mediodía y la noche con el fin de cubrir lo mejor posible las horas de mayor carga sintomática.
