El microentorno es crucial

Un método antimicrobiano adaptado de forma óptima al microentorno individual de la herida es un factor de éxito en el tratamiento de heridas. Se requiere un desbridamiento mecánico para limpiar completamente una biopelícula, y los cuidados ambulatorios sirven principalmente para reducir la carga microbiana. La gama de apósitos antisépticos para heridas es enorme: ¿cuáles son los nuevos descubrimientos?

La selección cuidadosa del tratamiento adecuado también es importante en la terapia local del margen de la herida, ya que se trata de un punto neurálgico del proceso de cicatrización. Las sustancias antimicrobianas suelen tener un efecto antiproliferativo, debe cuidarse el edema, garantizar la hidratación de la piel y proporcionar cuidados básicos. El margen de la herida suele estar afectado por una biopelícula, que puede visualizarse mediante la medición de la fluorescencia: las bacterias tienen una fluorescencia intrínseca y se tiñen cuando se irradian con luz ultravioleta Colonización bacteriana a una concentración >^104/m2.

El biofilm no equivale a infección, pero el riesgo es alto

Una biopelícula no causa una infección per se: también puede afectar a una herida que no parezca infectada. La Prof. Dra. med. Ewa K. Stürmer, directora del Instituto de Investigación Traslacional de Heridas de la Universidad de Witten/Herdecke (D) [1] lo ilustra con el caso práctico de una úlcera de pie diabético. “Por el momento, el mejor y único tratamiento de elección para eliminar el biofilm es la eliminación mecánica mediante cureta o bisturí” [1]. Esta es también la conclusión de las recomendaciones de consenso actuales [2]. En el 78% de todos los casos de heridas crónicas, se desarrolla una biopelícula con efectos potencialmente negativos sobre la cicatrización de la herida [3]. Para prevenir una posible infección, la reducción de la carga de gérmenes mediante medidas adecuadas en el marco del cuidado ambulatorio de heridas es fundamental. Entre ellas se incluyen la limpieza intensiva y el NaCl, las soluciones de irrigación de heridas, la desinfección por pulverización y el apósito antiséptico. Sin embargo, una limpieza completa del biofilm sólo es posible mediante el desbridamiento mecánico, explica el ponente. El entorno de la herida es un factor clave para el rendimiento antimicrobiano en el contexto de la terapia con biopelículas, según uno de los hallazgos actuales en este campo [3]. ¿Qué es una biopelícula? Se trata de una comunidad estructurada de microbios con diversidad genética y expresión génica variable que crea comportamientos y mecanismos de defensa que conducen a la producción de infecciones únicas (crónicas) con una tolerancia significativa a los antibióticos y antimicrobianos, al tiempo que protegen contra la inmunidad del huésped [1].

¿Malla hidrófoba para heridas u otro apósito para heridas?

Para una herida localmente infectada, el ponente recomienda cambiar a una malla hidrófoba para heridas tras 7-10 días de apósitos antimicrobianos y soluciones de irrigación de heridas. El mecanismo de acción se basa, entre otras cosas, en su estructura, que influye favorablemente en la captación bacteriana. “Las mallas hidrófobas para heridas no sólo ahorran costes, sino que también son respetuosas con las células” [1]. Según un metaanálisis reciente [4], la plata, una sustancia que contienen con frecuencia los apósitos para heridas, ha demostrado tener efectos antimicrobianos, una mejora de la calidad de vida y una buena relación coste-eficacia cuando se utiliza de forma selectiva y limitada en el tiempo. Una indicación correcta y una duración de la terapia de un máximo de 14 días son decisivas [4]. No se pudo demostrar una resistencia a la plata clínicamente relevante [5]. La conclusión de un artículo de 2019 sobre este tema es que no hay pruebas en este momento de que la resistencia a la plata sea una amenaza grave para la salud [5]. Para poder hacer afirmaciones más claras al respecto y determinar la cantidad de plata necesaria para un efecto terapéutico óptimo, se necesitan más estudios. Cuando los apósitos para heridas que contienen plata se utilizan de forma selectiva y durante un periodo de tiempo limitado (14 días como máximo), los conocimientos actuales indican no sólo efectos antimicrobianos, sino también una mejora de la calidad de vida y una buena relación coste-eficacia [5].

Tecnologías inteligentes en el cuidado de heridas

Aunque la industria ya ofrece productos en el campo de las tecnologías de heridas inteligentes, el ponente se muestra escéptico sobre su idoneidad práctica. No obstante, en estos momentos están ocurriendo muchas cosas en este ámbito y el aprovechamiento de las sinergias y el desarrollo ulterior de los productos correspondientes es un área de futuro. Sin embargo, la medición del pH, la temperatura, la hipoxia y otros parámetros mediante dispositivos adecuados sólo es útil si esta información puede utilizarse como base para tomar medidas apropiadas. La cuestión de qué herida, qué tratamiento está indicado y qué materiales y métodos son beneficiosos o no para el proceso de cicatrización es muy compleja y se desarrolla en un nivel diferente, señala el ponente: ¿El valor del pH debe ser ácido o alcalino? ¿Hay hipoxia? Si es así, ¿es relevante? ¿Necesita la herida factores de crecimiento o enzimas?

Enfoques específicos para cada caso

Abordar estas y otras cuestiones es el tema de la investigación traslacional de heridas, cuyo objetivo es avanzar en la mejora y aceleración de los procesos de cicatrización de heridas y hacerlos útiles para los pacientes. La fisiopatología de las heridas crónicas es uno de los focos de este subcampo de la investigación médica. El espectro metodológico es diverso e incluye la abdominoplastia, así como modelos en 3D con células humanas primarias (piel), células madre adultas de tejido adiposo o células inmunocompetentes/secreciones de heridas (heridas agudas y crónicas). Un subproyecto específico se ocupa del desarrollo de una tirita para detener más rápidamente las hemorragias tras las heridas. Aunque ya existe en el campo de la medicina de urgencias, es demasiado caro para su uso cotidiano, dijo. La cicatrización de heridas es un campo complejo y con múltiples capas, por lo que una visión aislada a menudo no conduce al objetivo. En consecuencia, la investigación traslacional de heridas adopta un enfoque holístico. No existe un método patentado de cicatrización de heridas que funcione en todos los casos. El espectro de posibilidades es diverso y puede ir desde la activación de las células madre, el perfeccionamiento de los apósitos para heridas hasta el uso de fitoterapéuticos. En contraste con otros campos especiales de la medicina, existe una base de pruebas relativamente pequeña en el campo de la investigación de heridas, lo que debería cambiar en el futuro, señala el ponente.

Fuente: Congreso sobre heridas de Nuremberg

Literatura:

1. Stürmer EK: Colonización de heridas, ¿infección o alergia? ¿Cómo reconocerlo y tratarlo? Prof. Dr. med. Ewa K. Stürmer, Instituto de Investigación Traslacional de Heridas, Universidad de Witten/Herdecke (D), presentación de diapositivas, Congreso de Heridas de Núremberg 06.12.2019.
2. Hülsbömer LF, Rembe JD, Besser M, Stürmer EK: Evaluación cuantitativa y cualitativa de la eficacia antibiopelícula de sustancias antimicrobianas y antisépticas modernas en un nuevo modelo de biopelícula bacteriana in vitro (hpBIOM). Contribución FV37, Congreso de heridas de Núremberg, 07.12.2019.
3. Schultz G, et al: (para el Panel mundial de expertos en biopelículas de heridas): Directrices de consenso para la identificación y el tratamiento de biopelículas en heridas crónicas que no cicatrizan. Reparación y regeneración de heridas 2017; 25 (5): 744-757.
4. Dissemond J, et al: Evidencia de la plata en el cuidado de heridas – metaanálisis de estudios clínicos de 2000-2015. J Dtsch Dermatol Ges 2017; 15(5): 524-535.
5. Percival SL, Salisbury AM, Chen R: Plata, biopelículas y heridas: la resistencia revisitada. Crit Rev Microbiol 2019; 45(2): 223-237.

DERMATOLOGIE PRAXIS 2020; 30(1): 24-26 (publicado el 23.2.20, antes de impresión).