Prevalencia similar, pero a menudo diagnóstico más tardío

Muchos pacientes acuden a su médico de familia o psiquiatra con preguntas sobre el esclarecimiento o la terapia del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). La gran variabilidad de los síntomas dificulta a menudo el diagnóstico. Además, las fluctuaciones hormonales y las expectativas interculturales también pueden influir en la gravedad de los síntomas y en la forma en que las pacientes afrontan la enfermedad.

Los géneros también difieren en cuanto a la evolución de la enfermedad, el desarrollo de comorbilidades y la terapia. Este artículo pretende dar una visión general de las características especiales. En el artículo, sólo se utiliza en parte la forma masculina por razones de legibilidad.

Síntomas y epidemiología del TDAH

El trastorno psiquiátrico TDAH es uno de los trastornos del desarrollo neural. El diagnóstico se realiza cuando se puede demostrar un cierto número de los tres síntomas principales (hiperactividad, impulsividad y déficit de atención), pero también criterios secundarios como las fluctuaciones emocionales y las alteraciones de las funciones ejecutivas en una gravedad relevante para la vida cotidiana. Se asume un modelo de trastorno multicausal con factores epigenéticos, prenatales y psicosociales. La influencia de los retrotransportadores de dopamina muy activos (especialmente en el córtex prefrontal y el sistema límbico) y una deficiencia de dopamina resultante en la hendidura sináptica ha sido bien estudiada [1]. En todo el mundo se registran tasas de prevalencia de algo menos del tres por ciento en adultos, y el diagnóstico es cuatro veces más frecuente en varones [2].

Se supone que el TDAH tiende a pasar desapercibido en las niñas, ya que los sistemas de diagnóstico actuales (CIE-10) preguntan por los síntomas que son más evidentes en los niños (como la hiperactividad), y que los síntomas se manifiestan de forma diferente en las niñas o sólo se desenmascaran más tarde. En el caso de los niños y adolescentes con TDAH, existen algunos metaanálisis que analizan específicamente las diferencias de género [3]. Éstas mostraron sistemáticamente que las pacientes femeninas con TDAH presentaban menos síntomas primarios (hiperactividad, falta de atención e impulsividad) y menos problemas externalizantes que los pacientes masculinos. Además, existe un fuerte sesgo del evaluador en la valoración del TDAH en las niñas en comparación con los niños. Los médicos son más propensos a diagnosticar el TDAH en varones, por lo que es probable que esto deje sin diagnosticar a muchas mujeres que lo padecen [4,5]. Estos fenómenos de diferencia de género también se discuten en términos de posibles diagnósticos erróneos, ya que sólo el 6,6% de las niñas, pero el 21,8% de los niños, reciben un diagnóstico positivo falso de TDAH debido a errores en el juicio diagnóstico. Además, los diagnósticos falsos positivos se realizaron con una frecuencia significativamente mayor (16,7%) que los diagnósticos falsos negativos (7%) [6]. En el DSM-IV se crearon por primera vez subgrupos con síntomas predominantes de inatención, y en una encuesta del DSM-IV se encontró una proporción de sexos más equilibrada, con una prevalencia del 3,2% en mujeres y del 5,4% en hombres [7]. En el caso de un trastorno del desarrollo intelectual comórbido, la prevalencia puntual aumenta significativamente con una media del 12% [8]. Curiosamente, la distribución por sexos es entonces aproximadamente igual [9]. Otros síndromes congénitos también se asocian con especial frecuencia al TDAH, por ejemplo, la trisomía 21 (síndrome de Down, 34-44%). [10]Síndrome del cromosoma X frágil (40-49%) [11], síndrome de Williams (65%) [12], embriopatía alcohólica (FASD, 51%) [13], síndrome 22q12 (34%) [14] y la distrofia muscular de Duchenne [15]. El TDAH se da a menudo en personas autistas, una de cada dos también cumple los criterios diagnósticos del DSM para el TDAH [16]. En el curso de la evolución, los síntomas pueden remitir total o parcialmente; se distingue entre remisiones totales raras, remisiones parciales frecuentes y cursos persistentes muy escasos sin reducción de la expresión de los síntomas. La mayoría de los adultos sufren al menos algunos de los síntomas a lo largo de su vida, lo que puede provocar efectos graves en todos los ámbitos de la vida. Especialmente en los hombres, la prevalencia del TDAH disminuye gradualmente a lo largo de la vida. En las mujeres, los pacientes con comorbilidades y las personas con un trastorno del desarrollo intelectual, los síntomas del TDAH persisten con mayor frecuencia y gravedad [17,18]. Las relaciones familiares difíciles y las escasas habilidades sociales también reducen la tasa de remisión [19]. El mejor predictor de remisión en la edad adulta parece ser un cociente intelectual elevado y un buen entorno psicosocial [20].

En un estudio, Biederman diferencia entre diagnósticos actuales y de por vida. Mientras que con respecto a los diagnósticos a lo largo de la vida, se observó que los hombres tenían más trastornos por consumo de sustancias y trastornos disociales de la personalidad, pero las mujeres tenían más trastornos de pánico, sólo se encontró una diferencia para los diagnósticos actuales. Los varones con TDAH presentaban tasas más elevadas de trastornos por consumo de sustancias que las mujeres con TDAH y, en algunos casos, más trastornos comórbidos del comportamiento infantil [21].

En la edad adulta suelen diagnosticarse trastornos o acentuaciones de la personalidad, abuso de sustancias, trastornos afectivos, trastornos de ansiedad, trastornos del sueño y tics. En la infancia, los trastornos del comportamiento de oposición, los trastornos del apego, los trastornos por tics, los trastornos de ansiedad y los trastornos afectivos son los más comunes [22]. En las niñas y las mujeres, el diagnóstico de TDAH suele realizarse tras la aparición de afecciones comórbidas.

Un estudio longitudinal con mujeres que padecen TDAH muestra una remisión en sólo el 23% de las participantes después de 11 años. Los trastornos de la personalidad, la depresión, el trastorno bipolar y los trastornos de ansiedad siguieron aumentando durante todo el periodo. En general, la mayoría de las mujeres experimentaron un deterioro significativo en la educación y el trabajo [23]. Las mujeres con TDAH tienen cinco veces más probabilidades de ser diagnosticadas de depresión mayor que las mujeres sin TDAH [24]. Ottonen demostró en un amplio estudio que, en general, las afecciones psiquiátricas comórbidas eran más frecuentes en las mujeres con TDAH que en los hombres. En una comparación entre sexos, se demostró que ciertos trastornos comórbidos se dan con menor frecuencia en las mujeres (dislexia, delincuencia, comportamiento oposicionista) y otros con mayor frecuencia (ansiedad, trastornos afectivos, trastornos alimentarios, abuso de sustancias) [25]. Si esto se debe más a factores externos o internos no está suficientemente demostrado hasta ahora. Se discute si el diagnóstico y el tratamiento precoces en pacientes varones reducen el desarrollo de trastornos comórbidos. Otra explicación podría ser que las mujeres con formas leves de TDAH pasan desapercibidas y los casos graves, que se correlacionan más con las comorbilidades, se diagnostican más a menudo en mujeres. Independientemente del sexo, aumenta el riesgo de morir antes y también de forma no natural; los pacientes con un diagnóstico tardío y los que padecen enfermedades psiquiátricas concomitantes corren un riesgo especialmente elevado [26].

La consideración de examinar el TDAH de forma específica para cada sexo no es nueva, Nadau publicó como editor en 1995 el libro “Una guía completa del trastorno por déficit de atención en adultos”, que ya contenía un capítulo “Consideraciones especiales sobre la sintomatología en las mujeres”, y también elaboró cuestionarios especiales para mujeres [27]. Sin embargo, el diagnóstico se sigue realizando de la misma manera para hombres y mujeres. Johanna Krause señala en el libro “TDAH en la edad adulta” que cuando las madres tienen hijos con TDAH, es importante recordar que las madres también pueden tener TDAH [28]. En un estudio controlado a doble ciego con madres e hijos afectados, el estilo de crianza de las madres tratadas con metilfenidato mejoró significativamente en comparación con el grupo placebo, eran más constantes y menos propensas a castigar físicamente [29]. Los pacientes aprecian las recomendaciones sobre bibliografía específica de género [27,30,31]. Los siguientes síntomas parecen ser más específicos de las mujeres:

• Aparición posterior (o hacerse visibles) de los síntomas
• Autoinculpación, baja autoestima
• Aumento de la tristeza/ansiedad sin base
• Resolución de conflictos internos (bajo estrés “implosionar en lugar de explotar”)
• Se niegan las dificultades; hay un deseo de no destacar
• Tendencia a comportamientos orales en situaciones de estrés: chuparse el dedo, morderse las uñas, comer en exceso (a veces con vómitos), fumar.
• Refuerzo serio durante la pubertad
• Experiencia de dolor más intensa, hipersensibilidad a los estímulos
• Bloqueo y retirada a las necesidades
• Síndrome premenstrual pronunciado
• Reacciones violentas a las hormonas añadidas

Diagnóstico para niñas y mujeres

Existen diferencias en los criterios diagnósticos de la CIE (Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados) y el DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales), donde se encuentra una subdivisión en subtipos. Se pueden distinguir dos subtipos: En el tipo combinado, las mujeres parecen exteriormente elocuentes, seguras de sí mismas, exageradamente sociables, muy ocupadas y carismáticas a pesar de llevar una vida caótica. En el tipo desatento (éste es el más común en las mujeres) parecen más bien retraídas a aisladas socialmente, parecen tímidas y se desaniman rápidamente. Soñar despierto conduce a la procrastinación y a no aprovechar las oportunidades profesionales. Desde fuera, se les percibe como letárgicos y pasivos a pesar de sus buenas intenciones. Además, cuanto mayor es el cociente intelectual, más difícil es reconocer los síntomas, ya que una buena fachada enmascara la causa subyacente y las mujeres que padecen TDAH son maestras en aprender tácticas de evasión y estrategias de afrontamiento. En parte, estos pacientes parecen obsesivos, meticulosos y están crónicamente agotados, ya que necesitan toda su energía para hacer frente a la vida cotidiana. Estos pacientes suelen afirmar que intentan ajustarse a un modelo de rol tradicional y a las expectativas de rol asociadas a él. Se sabe que los síntomas del TDAH que se consideran más típicos en los niños (fuerte actividad motora, ser ruidoso, molestar, actuar impulsivamente) se perciben más rápidamente como inapropiados y perturbadores en las niñas y se estructuran y regulan antes desde el exterior. Esta es otra razón por la que a menudo son menos perceptibles o sólo se notan más tarde.

A pesar de los numerosos estudios epigenéticos, aún no se ha encontrado ningún biomarcador para el TDAH, por lo que el diagnóstico sigue siendo puramente clínico [32]. Si se sospecha de esta enfermedad, el diagnóstico se realiza mediante una entrevista estandarizada con una anamnesis detallada y también una anamnesis de otras personas (en el caso de pacientes menores de edad también con los padres, si es posible), y una encuesta retrospectiva de los síntomas desde la infancia (Escala de Calificación de Wender Utah, WURS-K) y la revisión de documentos antiguos (por ejemplo, boletines de notas) [33]. La Escala de TDA de Brown y la Escala de Calificación del TDAH en Adultos de Conners (CAARS) pueden utilizarse como cuestionarios [34,35]. Los análisis conductuales y los ensayos de tratamiento probatorio con metilfenidato no se prescriben, pero pueden proporcionar valiosas pistas diagnósticas en casos individuales. También es posible que el uso de las características del EEG (“clasificadores de diagnóstico”) pueda apoyar el proceso de diagnóstico [36]. Los catálogos de síntomas creados especialmente para mujeres (por ejemplo, la Escala de Autoevaluación del TDAH para Mujeres de K. Nadeau y P. Quinn) resultaron útiles [27]. Aunque no sirven para establecer un diagnóstico según la CIE o el DSM, pueden entregarse fácilmente a las mujeres en la consulta del médico generalista para determinar el grado de expresión de los síntomas típicos de . A menudo se produce un auto-reconocimiento sorprendido y la afirmación “pensaba que estaban escribiendo sobre mí”.

Hormonas femeninas y TDAH

Con el inicio de la pubertad (cambio hormonal), los síntomas se intensifican y cambian en parte, ya que las hormonas sexuales femeninas estrógeno y progesterona interactúan con los neurotransmisores dopamina y serotonina.

Las situaciones de cambios hormonales (menarquia, ciclo menstrual, embarazo, menopausia) son un proceso que consume energía para toda mujer, que puede ir acompañado de un deterioro del bienestar psicológico [37]. Las mujeres con TDAH parecen mostrar fluctuaciones hormonales más fuertes o reaccionar de forma más sensible, violenta y problemática a estas fluctuaciones. Los estrógenos y las progestinas tienen una gran influencia en la actividad neuronal del SNC, modulando la síntesis, la liberación, la unión a receptores y la recaptación de neurotransmisores. En general, los estrógenos tienen un efecto activador sobre el SNC, mientras que los progestágenos tienen un efecto depresor. Tienen un efecto positivo sobre el estado de ánimo y el bienestar, presumiblemente al potenciar la actividad de la serotonina y la dopamina. En consecuencia, pueden provocar cambios en los síntomas del TDAH, pero también en los efectos psicofarmacológicos asociados a los sistemas noradrenérgico y dopaminérgico. Las endorfinas (que a su vez son estimuladas por los estrógenos), por ejemplo, inhiben la liberación de noradrenalina y dopamina. Por lo tanto, un descenso de la concentración de estrógenos (premenstrual, posparto, menopausia) puede provocar un aumento de la dopamina y la noradrenalina de rebote y, por lo tanto, un aumento de la excitabilidad y la irritabilidad del SNC. La carencia de estrógenos puede provocar una alteración de los sistemas colinérgico, dopaminérgico y serotoninérgico y la pérdida de conexiones sinápticas, independientemente del TDAH. Esto puede provocar pérdidas de rendimiento cognitivo. La influencia del estrógeno sobre el sistema dopaminérgico se produce principalmente en la zona del hipotálamo. Existen receptores de estrógenos en el sistema límbico que tienen una “función neuromoduladora”. Modulan la sensibilidad y el número de receptores de dopamina. Esto muestra una estrecha relación con la hipótesis de la neuroprotección, conocida también para otras enfermedades mentales. La influencia hormonal se manifiesta en las diferentes situaciones de la siguiente manera [37]:

Menarquia y ciclo:

• Un número superior a la media de niñas y mujeres con TDAH padecen un síndrome premenstrual grave y prolongado.
• A menudo se producen fuertes cambios cíclicos en el estado de ánimo y el bienestar.
• Existe un riesgo superior a la media de actividad sexual precoz y embarazo precoz, así como de enfermedades de transmisión sexual (ETS).
• Además, aumenta el riesgo de cambiar, de tener relaciones insatisfactorias y cortas o de sufrir violencia sexual.

Pubertad y adolescencia: La maduración prefrontal desempeña un papel decisivo en la pubertad, pero también en los síntomas del TDAH. Se producen fluctuaciones y problemas hormonales

• en una acción planificada y previsora,
• en reconocer las consecuencias de una mayor asunción de riesgos,
• en la percepción de los sentimientos propios y ajenos,
• en sentir recompensas (es decir, las adolescentes tendrían que hacer cosas más peligrosas para sentir la misma emoción) con menos oportunidades de aplazamiento de la recompensa.

Embarazo, maternidad:

• A menudo se produce una reducción de los síntomas del TDAH debido al aumento del nivel de estrógenos o a la ausencia de fluctuaciones hormonales cíclicas.
• Los cambios hormonales posparto y los graves cambios debidos a la convivencia con un hijo con un aumento de los síntomas del TDAH.
• Además: el TDAH suele ser hereditario; un hijo que también tiene TDAH es otro reto para la madre.

Menopausia: El inicio de la menopausia y el fin de la fertilidad.

• La disminución de la producción natural de estrógenos aumenta los síntomas del TDAH, que a menudo se confunden inicialmente con los de la menopausia.
• Influencia negativa en las funciones cognitivas.

Terapia para niñas y mujeres

Por lo general, el TDAH puede tratarse bien con un enfoque multimodal (medicación, psicoeducación, psicoterapia, etc.). En la directriz S3, el tratamiento del TDAH se diferencia en función de la gravedad. En caso de gravedad leve, el tratamiento debe ser principalmente psicosocial; en caso de gravedad moderada, debe ofrecerse una intervención psicosocial y/o farmacológica intensificada tras la psicoeducación, en función de las condiciones de vida concretas; en caso de forma grave, la farmacoterapia ocupa un primer plano [38,39]. Los efectos de los diversos medicamentos para el TDAH han sido bien estudiados tanto en mujeres como en hombres, en niños y en adultos, y muestran tamaños de efecto elevados y buenas tasas de respuesta.

Una revisión incluyó 133 estudios con un total de 14.346 niños y adolescentes y 10.296 adultos y examinó la eficacia y seguridad del tratamiento de 12 semanas con anfetaminas, atomoxetina, bupropión, clonidina, guanfacina, metilfenidato y modafinilo entre sí o frente a placebo. Los autores consideran que el metilfenidato en niños y adolescentes y las anfetaminas en adultos son la terapia de elección en el tratamiento de primera línea del TDAH. Además, los resultados del análisis de la red demuestran que es importante realizar un seguimiento cuidadoso de los cambios en el peso corporal y la presión arterial con todos los medicamentos para el tratamiento del TDAH [40].

Dado que en el TDAH pueden producirse fuertes fluctuaciones dependientes del ciclo y el síndrome premenstrual, debe informarse a las pacientes sobre este fenómeno y la posibilidad de una terapia hormonal. Por supuesto, las mujeres sin TDAH también pueden beneficiarse del apoyo hormonal. En todas las pacientes, siempre bajo la evaluación del riesgo que incluye la administración hormonal (por ejemplo, con respecto a un mayor riesgo tromboembólico). Debe prestarse especial atención a las posibles interacciones cuando se combinan diferentes fármacos (por ejemplo, estimulantes y estrógenos). Se recomiendan los preparados de acción prolongada que mantienen los niveles hormonales lo más constantes posible. Las hormonas que se toman por vía oral (“píldora anticonceptiva”) para la anticoncepción pueden tomarse de forma continuada tras consultar con el ginecólogo, o puede optarse por otros tipos de sustitución como los anillos hormonales, las inyecciones de depósito o los implantes hormonales. Por un lado, esto minimiza los cambios de humor y, por otro, las dificultades cognitivas hacen que a muchos pacientes les resulte difícil acordarse de tomar sus comprimidos todos los días.

En general, apenas existen contraindicaciones que desaconsejen la combinación de medicación para el TDAH y preparados hormonales; se recomiendan controles regulares de los parámetros vitales y de los valores de laboratorio para ambos preparados. En caso de reajuste de la medicación, debe prestarse especial atención a los cambios de humor. En la mayoría de los casos, se produce una clara estabilización del estado de ánimo; rara vez, en casos individuales, hay que considerar un preparado alternativo en caso de bajón del estado de ánimo, aunque es más probable que esto se atribuya a las progestinas de los preparados combinados. Los médicos informan de que las mujeres con TDAH son más propensas a padecer la forma más grave del trastorno disfórico premenstrual (TDPM), que implica estados de ánimo depresivos, desesperanza, labilidad afectiva, ira persistente, sensación de agobio, fatiga y ansiedad. Durante estas fases, a las mujeres afectadas les resulta especialmente difícil compensar los síntomas. Se ha descrito que tomar preparados de estrógenos también puede aliviar el sufrimiento aquí [30].

Si está embarazada o en periodo de lactancia, se le advierte que no tome medicamentos para el TDAH para evitar dañar al embrión. Aquí, la situación del estudio es mala. En un estudio de 3082 madres, se identificó a un total de once mujeres que habían tomado metilfenidato. No se observaron anomalías en ninguno de sus hijos. Sólo el abuso de estimulantes (por ejemplo, el uso intravenoso de metilfenidato) ha demostrado suponer un riesgo de malformaciones fetales. Otro estudio muestra un aumento de la tasa de abortos espontáneos y parcialmente un descenso del índice Apgar postnatal [41,42].

Sin embargo, a pesar de las numerosas opciones anticonceptivas, el embarazo puede producirse de forma inadvertida, especialmente en pacientes con TDAH, mientras la paciente sigue tomando estimulantes. En este caso debe solicitarse el asesoramiento de especialistas, sobre todo si debe continuarse la terapia farmacológica en casos individuales.

Resumen

El TDAH se da casi con la misma frecuencia en mujeres y hombres. Sin embargo, los síntomas pueden presentarse de forma diferente o sólo hacerse patentes durante la pubertad. Además, existen diferencias en el desarrollo de enfermedades comórbidas, por lo que a veces las mujeres son diagnosticadas con menos frecuencia o sólo más tarde. El diagnóstico se realiza clínicamente según la CIE o el DSM, los cuestionarios adicionales para mujeres facilitan un diagnóstico sensible al género. Las hormonas sexuales femeninas tienen una influencia decisiva en los síntomas; en particular, las fluctuaciones en el nivel hormonal y una mayor reacción psicológica a ello parecen desempeñar un papel. Es importante informar de ello a los pacientes y a su entorno. Si se desea un reemplazo hormonal, ya sea para la anticoncepción, la menopausia o la estabilización del estado de ánimo, deben considerarse los preparados que conducen a niveles hormonales constantes (preparados a largo plazo) y también deben evitarse las interrupciones de la medicación con la “píldora anticonceptiva”. Durante el embarazo, los síntomas del TDAH suelen remitir, por lo que normalmente se puede prescindir de la medicación. Se ha demostrado una influencia positiva de las hormonas (presentes de forma natural o sustituidas) sobre los síntomas del TDAH, pero también sobre el efecto de la medicación para el TDAH. Es deseable una educación sexual precoz, que incluya información sobre las enfermedades de transmisión sexual (ETS), los métodos anticonceptivos y los centros de asesoramiento adecuados. Como médico, debería pensar en una evaluación y terapia del TDAH, especialmente para las mujeres que intentan presentarse como bien adaptadas y “normales”, pero luchan con una gran variedad de dificultades en la vida, informan de reacciones excesivas a las fluctuaciones hormonales o tienen hijos con un trastorno de TDAH.

Mensajes para llevarse a casa

• A las mujeres se les diagnostica con menos frecuencia y más tarde el TDAH, y a menudo acuden al médico con problemas derivados de una enfermedad comórbida.
• Las madres con hijos con TDAH también deben ser tenidas en cuenta para su aclaración debido al alto componente genético.
• Debido a los comportamientos sexuales de riesgo, se producen con mayor frecuencia embarazos precoces y no deseados, así como enfermedades de transmisión sexual.
• Además de su indicación real (anticoncepción, deficiencia hormonal), la terapia hormonal también puede conllevar una mejora significativa de los síntomas del TDAH, ya que éstos suelen intensificarse con las fluctuaciones hormonales.
• El TDAH puede tratarse bien, la terapia debe ser multimodal si es posible.

Literatura:

1. Thapar A, Cooper M: Trastorno por déficit de atención. Lancet 2016; 387: 1240-1250.
2. Fayyad J, Sampson NA, Hwang I, et al: La epidemiología descriptiva del TDAH adulto DSM -IV en las Encuestas Mundiales de Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud. Atten Defic Hyperact Disord 2017; 9: 47-56.
3. Gaub M, Carlson CL: Diferencias de género en el TDAH: un metaanálisis y una revisión crítica.  J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997; 36: 1036-1045.
4. Gershon J: Una revisión metaanalítica de las diferencias de género en el TDAH.  J Attent Disord. 2002; 5: 143-154
5. Kessler RC, Adler L, Barkley R et al. La prevalencia y los correlatos del TDAH en adultos en Estados Unidos: resultados de la Replicación de la Encuesta Nacional de Comorbilidad. A, J Psychiatry 2006; 163: 716-723.
6. Bruchmüller K1, Margraf J, et al: ¿Se diagnostica el TDAH de acuerdo con los criterios diagnósticos? Sobrediagnóstico e influencia del sexo del cliente en el diagnóstico. J Consult Clin Psychol. 2012 Feb; 80(1): 128-138.
7. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, et al:. La prevalencia mundial del TDAH: una revisión sistemática y un análisis de metarregresión. Am J Psychiatry 2007; 164: 942-948.
8. Faraone SV, Ghirardi L, Kuja-Halkola R, et al: The Familial Co-Aggregation of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Intellectual Disability: A Register-Based Family Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2017; 56: 167-174.e1
9. Pearson DA, Yaffee LS, Loveland KA, Lewis KR: Comparación de la atención sostenida y selectiva en niños con retraso mental con y sin trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Am J Ment Retard 1996; 100: 592-607.
10. Naerland T, Bakke KA, et al: Diferencias relacionadas con la edad y el sexo en los problemas emocionales y de conducta y los rasgos autistas en niños y adolescentes con síndrome de Down: un estudio basado en una encuesta realizada a 674 individuos. J Intellect Disabil Res 2017; 61(6): 594-603.
11. Young S, Absoud M, Blackburn C, et al: Directrices para la identificación y el tratamiento de individuos con trastorno por déficit de atención con hiperactividad y trastornos del espectro alcohólico fetal asociados basadas en el consenso de expertos. BMC Psiquiatría 2016; 16: 324.
12. Leyfer OT, Woodruff-Borden J, Klein-Tasman BP, et al: Prevalencia de trastornos psiquiátricos en niños de 4 a 16 años con síndrome de Williams. Am J Med Genet B Neuropsychatr Genet 2006; 141B(6): 615-622.
13. Landgren M, Svensson L, et al.:  Exposición prenatal al alcohol y trastornos del neurodesarrollo en niños adoptados de Europa oriental. Pediatría 2010; 125: 1178-1185.
14. Niklasson L, Rasmussen P, Oskarsdottir S, Gillberg C: Autismo, TDAH, retraso mental y problemas de conducta en 100 individuos con síndrome de deleción 22q11. Res Dev Disabil 2009; 30(4): 763-773.
15. Pane M, Lombardo ME, Alfieri P, et al: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad y función cognitiva en la distrofia muscular de Duchenne: correlación fenotipo-genotipo. J Pediatr 2012; 161: 705-709.
16. Sinzig J, Walter D, Doepfner M: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad en niños y adolescentes con trastorno del espectro autista: ¿síntoma o síndrome? J Atten Disord 2009; 13: 117-126
17. Xenitidis K, Paliokosta E, Rose E, et al: Presentación y trayectoria de los síntomas del TDAH en adultos con discapacidad intelectual límite y leve. J Intellect Disabil Res 2010; 54: 668-677.
18. Neece CL, Baker BL, et al: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad entre niños con y sin discapacidad intelectual: un examen a través del tiempo. J Intellect Disabil Res 2011; 55: 623-635.
19. Pearson DA, Lachar D, et al: Patrones de ajuste e inadaptación conductual en el retraso mental: comparación de niños con y sin TDAH. Am J Ment Retard 2000; 105: 236-251
20. Lambert NM, Hartsought CS, Sassone D, Sandoval J: Persistencia de los síntomas de hiperactividad desde la infancia hasta la adolescencia y resultados asociados. Am J Orthopsychiatry 1987; 57: 22-32.
21. Biederman J, Faraone SV, Monuteaux MC, et al: Efectos del género en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad en adultos, revisado.  Biol Psiquiatría. 2004; 55: 692-700.
22. Jensen CM, et al: Trastornos mentales comórbidos en niños y adolescentes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad en un gran estudio nacional. Atten Defic Hyperact Disord 2015; 7: 27-38.
23. Biederman J, Petty CR, et al: Resultados psiquiátricos en la edad adulta de niñas con trastorno por déficit de atención con hiperactividad: 11 años de seguimiento en un estudio longitudinal de casos y controles. Am J Psychiat 2010c; 167: 409-417.
24. Quin PO: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad y sus comorbilidades en mujeres y niñas: un panorama en evolución. Curt Psychiatry Rep 2008; 10: 419-423.
25. Ottonen, et al: Diferencias de sexo en los patrones de comorbilidad del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. J Child and Idol Psych 2018; Vol 58, Issue 4, 412-422.
26. Sun S, Kuja-Halkola R, Faraone SV, et al: Asociación de la comorbilidad psiquiátrica con el riesgo de muerte prematura entre niños y adultos con trastorno por déficit de atención con hiperactividad. JAMA Psiquiatría. Publicado en línea el 07 de agosto de 2019. doi:10.1001/jamapsychiatry.2019.1944.
27. Nadau K: ¿Soy diferente? Niñas y mujeres con TDAH. Juvemus-Selbstverlag, Coblenza 2001.
28. Krause J, Krause KH: TDAH en la edad adulta. Schattauer-Verlag, Stuttgart-Nueva York 2005, 113.
29. Chronis-Tuscano A, Seymour KE, et al: Eficacia del sistema oral de liberación osmótica, (OROS) metilfenidato para madres con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH): informe preliminar de los efectos sobre los síntomas del TDAH y la crianza. J Clin Psychiatry 2008; 69: 1938-1947.
30. Solden S: “La princesa del caos”, Munich, Forchheim: BH-AH 1999
31. Ryffel-Rawak D: TDAH en mujeres: a merced de los sentimientos. Huber, Berna 2004, ISBN 3-456-84121-3.
32. Walton E, Pingault JB, Cecil CA, et al: Perfil epigenético de las trayectorias de los síntomas del TDAH: un estudio prospectivo que abarca todo el metiloma. Mol Psychiatry 2017; 22: 250-256.
33. WURS, Ward MF, Wender PH, Reimherr FW: La escala de valoración de Wender Utah: una ayuda en el diagnóstico retrospectivo del trastorno por déficit de atención con hiperactividad infantil. Am J Psychiatry 1993; 150: 885-890.
34. Brown TE. Escalas Brown de Trastorno por Déficit de Atención para Niños y Adolescentes (BrownADDScales). San Antonio, TX: Psychological Corp 2001.
35. Christiansen H, Kis B, et al.: Validación alemana de las escalas Conners Adult ADHD Rating Scales (CAARS) 2: Fiabilidad, validez, sensibilidad diagnóstica y especificidad. Eur Psychiatry 2011; 27: 321-328.
36. Helgadóttir H, Gudmundsson ÓÓ, Baldursson G, et al: Electroencefalografía como herramienta clínica para el diagnóstico y seguimiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad: un estudio transversal. BMJ Open 2015; 5: e005500
37. Las hormonas sexuales y la psique: fundamentos, sintomatología, enfermedades, terapia, Herbert Kuhl, Georg Thieme Verlag 2002.
38. Banaschewski T (coordinador de la directriz), Hohmann S, Millenet S, et al: Versión larga de la directriz interdisciplinar basada en la evidencia y el consenso (S3) “Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en la infancia, la adolescencia y la edad adulta” 2018; número de registro AWMF 028-045. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/028-045l_S3_ADHS_2018-06.pdf Cortese S, Adamo
39. N Del Giovane C, et al: Eficacia comparativa y tolerabilidad de los medicamentos para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad en niños, adolescentes y adultos: una revisión sistemática y un metaanálisis en red. Lancet Psychiatry 2018.
40. Arnett A, Stein M: Afinando las opciones de tratamiento para el TDAH. Lancet Psychiatry 2018; 30295-30299.
41. Centro de Farmacovigilancia y Asesoramiento en Toxicología Embrionaria. Metilfenidato. www.embryotox.de/methylphenidat.html (consultado el 14 de octubre de 2019).
42. Bro SP, Kjaersgaard MI, Parner ET et al. Resultados adversos del embarazo tras la exposición al metilfenidato o la atomoxetina durante el embarazo. Epidemiología clínica 2015; 7: 139-147.

InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2020; 18(2): 10-14