Más de tres cuartas partes de todos los ictus están causados por una oclusión o estrechamiento de un vaso sanguíneo que irriga el cerebro. Esto provoca una reducción del suministro de oxígeno y nutrientes a esta zona del cerebro. Los daños permanentes sólo pueden evitarse si el riego sanguíneo se restablece lo antes posible. Porque la ventana terapéutica para las medidas neuroprotectoras es corta -¿o no lo es?
En los ictus isquémicos, las arterias que irrigan el cerebro se obstruyen y algunas partes del cerebro reciben menos sangre, lo que provoca una falta de oxígeno. Con el tiempo, el tejido cerebral afectado muere. En Suiza se producen aproximadamente 16.000 derrames cerebrales al año. Dado que el riesgo de ictus aumenta con la edad, cabe esperar un nuevo incremento de la tasa de ictus debido al cambio demográfico. El alcance del daño tisular depende de la duración y la gravedad de la reducción del flujo sanguíneo. El suministro debería restablecerse en las 4,5 horas siguientes al suceso, según la doctrina popular.
El trombo se disuelve con terapia de lisis intravenosa o se elimina mediante una intervención con catéter vascular. Sin embargo, una gran proporción de los afectados no llega a un hospital adecuado con la suficiente rapidez. Sólo alrededor del 20% de todos los pacientes con ictus reciben tratamiento farmacológico dentro del plazo establecido por las directrices. Las razones son múltiples, tanto si la persona afectada vive en una región rural como si los síntomas se reconocen demasiado tarde. Sin embargo, no es infrecuente que un ictus se produzca durante el sueño, de modo que sólo al despertarse se da cuenta de que algo va mal. Por lo tanto, a menudo se pierde un tiempo valioso.
¿Es el plazo más largo de lo esperado?
Los resultados de estudios recientes son ahora motivo de esperanza [1]. Sugieren que los pacientes también pueden beneficiarse de la trombolisis más allá de la ventana de 4,5 horas. Al menos si mostró un “desajuste de difusión-FLAIR” en la resonancia magnética, que se considera un patrón de hallazgos favorable. Es decir, todos los pacientes presentaban una lesión isquémica visible en las imágenes de RM ponderadas por difusión pero sin hiperintensidad parenquimatosa en la recuperación de inversión atenuada por fluidos (FLAIR). En el estudio multicéntrico, se les asignó entonces aleatoriamente a recibir alteplasa intravenosa (n=254) o placebo (n=249). A los 90 días, se observó un resultado funcional significativamente mejor y un número numéricamente mayor de hemorragias intracraneales en el grupo de alteplasa.
La trombolisis también es eficaz en el curso posterior
En otro estudio, los resultados también fueron positivos [2]: en los pacientes que habían sufrido un ictus más de 4,5 horas antes (pero no más de 9 horas), la terapia de lisis se asoció a un mejor resultado clínico. Se aleatorizó a 225 pacientes en una proporción de 1:1. Esto fue precedido por una resonancia magnética de perfusión-difusión o una tomografía computarizada para visualizar la extensión del infarto y el tejido en riesgo. El resultado primario fue una puntuación de 0 ó 1 en la escala de Rankin modificada. El uso de alteplasa dio lugar a un mayor porcentaje de pacientes sin déficits neurológicos o con déficits neurológicos menores que el uso de placebo. En consecuencia, esta opción de tratamiento debería estar disponible para un mayor número de pacientes en la práctica clínica sin prescindir por completo del tiempo. No obstante, los pacientes con apoplejía deben ser atendidos lo antes posible.
El estudio de registro confirma los resultados del estudio
Los estudios suelen examinar grupos de pacientes muy selectivos. Los resultados no siempre pueden reproducirse en la práctica clínica diaria. Un estudio de registro alemán independiente de la industria [3] analizó un total de 2794 pacientes. La trombectomía restableció el flujo sanguíneo en 2143 pacientes (83%). En consecuencia, también se pueden conseguir buenos resultados terapéuticos en la rutina diaria.
El doble es mejor en los ataques isquémicos transitorios
Si no se trata de un ictus grave, sino sólo de un accidente isquémico transitorio (AIT), las últimas recomendaciones indican que la aspirina no debe ser el único tratamiento [4]. Durante un tiempo limitado (de diez a 21 días), es preferible una terapia combinada de aspirina y clopidogrel. Así, la tasa de recurrencia del ictus, incluida la hemorragia cerebral, puede reducirse significativamente en comparación con un solo agente antiplaquetario [5]. En el grupo de estudio que recibió aspirina y clopidrogrel, sólo 121 de 2432 pacientes sufrieron un acontecimiento isquémico posterior grave. En cambio, en el grupo que sólo había tomado aspirina y un placebo, 160 de 2449 pacientes habían tomado aspirina.
Literatura:
- Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F, et al: Investigadores de WAKE-UP. Trombolisis guiada por resonancia magnética para el ictus con hora de inicio desconocida. N Engl J Med 2018; 379 (7): 611-622.
- Ma H, Campbell BCV, Parsons MW, et al: Investigadores de EXTEND. Trombolisis guiada por imágenes de perfusión hasta 9 horas después del inicio del ictus. N Engl J Med. 2019; 380(19): 1795-1803.
- Wollenweber FA, Tiedt S, Alegiani A, et al: Resultado funcional tras la trombectomía del ictus en la práctica clínica. Ictus 2019 Sep; 50 (9): 2500-2506.
- Prasad K, Siemieniuk R, Hao Q, et al: Terapia antiplaquetaria dual con aspirina y clopidogrel para el accidente isquémico transitorio agudo de alto riesgo y el ictus isquémico menor: guía de práctica clínica. BMJ. 2018; 363: k5130
- Johnston SC, Easton JD, Farrant M, et al: Clopidogrel y aspirina en el ictus isquémico agudo y el AIT de alto riesgo. N Engl J Med. 2018 Jul 19;379(3): 215-225.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2020; 18(1): 30
