Diagnóstico precoz y postratamiento individual

El cáncer de esófago aparece por término medio a los 60 años. Es la sexta causa más común de muerte relacionada con el cáncer. La cirugía robótica permite intervenciones más radicales con una visibilidad óptima, para un mejor pronóstico.

El cáncer de esófago aparece por término medio a los 60 años. Tres cuartas partes de los afectados son hombres, una cuarta parte mujeres. Es la sexta causa más común de muerte relacionada con el cáncer [1]. El carcinoma de células escamosas se encuentra en los tercios superior y medio del esófago. El consumo de alcohol y nicotina están en primer plano como factores de riesgo, la incidencia es estable. El adenocarcinoma surge en el tercio inferior del esófago y en la transición al estómago. Los factores de riesgo importantes son el reflujo gastroesofágico y la obesidad. La incidencia del adenocarcinoma está aumentando fuertemente y es más frecuente que el carcinoma de células escamosas en los países occidentales. Otras formas histológicas desempeñan un papel subordinado.

Puesta en escena

El carcinoma esofágico metastatiza precozmente por vía linfática y vascular. La tasa de supervivencia a 5 años es sólo del 15-25% a pesar de la terapia multimodal [1]. Por lo tanto, es esencial un diagnóstico lo más precoz posible. Como proveedor de atención primaria, el médico generalista es responsable de un rápido esclarecimiento mediante esofagogastroduodenoscopia (OGD) en caso de síntomas de alerta (visión general 1) . Desde el punto de vista del diagnóstico, la OGD tiene la mayor sensibilidad y especificidad para las neoplasias del tracto gastrointestinal superior.

Los centros tumorales con la experiencia adecuada son responsables de la estadificación de los pacientes con carcinoma esofágico. La estadificación incluye la endosonografía para las categorías T y N y el TAC con PET para detectar metástasis a distancia (categoría M) y como examen índice en el concepto neoadyuvante. La broncoscopia se realiza para los tumores con sospecha de invasión a nivel de la carina o proximalmente. En el caso del carcinoma de células escamosas, es imperativo excluir un tumor ORL sincrónico. La laparoscopia se utiliza para excluir la carcinomatosis peritoneal o las metástasis hepáticas (cT3-4) [2,3].

Clasificación del carcinoma esofágico

La clasificación y estadificación del carcinoma esofágico se realiza según la clasificación TNM (Tab. 1 y 2) [4]. Los carcinomas de la unión esofagogástrica se cuentan como carcinomas esofágicos siempre que su epicentro no esté a más de 2 cm distal de la línea Z (clasificación de Nishi [5]). La clasificación de Siewert [6] puede seguir siendo decisiva para la terapia quirúrgica. Del mismo modo, los tipos I y II de Siewert se tratan como carcinomas esofágicos y el tipo III como carcinomas gástricos.

Terapia

Desde el punto de vista terapéutico, el uso del robot desempeña un papel pionero. El concepto de tratamiento se determina en la junta tumoral tras la estadificación. El enfoque multimodal se esboza en la figura 1. Se hace una distinción básica entre un enfoque curativo y uno paliativo [2,3].

Curación

Si no hay más que un estadio tumoral T4a localmente sin metástasis a distancia, tratamos según el concepto curativo. Los carcinomas precoces (T1, sm1/sm2) sin factores de riesgo (L0, V0, G2 máximo) pueden tratarse por vía endoscópica. Para los carcinomas más avanzados, la cirugía es el tratamiento de elección tras una evaluación del riesgo cardiaco, pulmonar, hepático y metabólico. Operamos los carcinomas T2 a T3 o un estadio ganglionar positivo tras el tratamiento neoadyuvante. Varios estudios más amplios han demostrado una ventaja de supervivencia con la radioquimioterapia previa al tratamiento [7,8]. Tras el tratamiento neoadyuvante, se realiza una nueva estadificación para excluir las metástasis a distancia. Si aparecen metástasis a distancia durante o después de la terapia, ésta se interrumpe y se adopta un concepto paliativo. La ventana temporal óptima para la cirugía es de seis a ocho semanas tras la finalización de la radioquimioterapia.

La radioquimioterapia es el tratamiento de elección para el carcinoma esofágico no resecable y cervical. La cirugía tiene aquí un alto índice de complicaciones con un pronóstico consistente.

El estado nutricional tiene una gran influencia en el curso postoperatorio. En el preoperatorio, el asesoramiento nutricional con alimentos bebibles (“inmunonutrición”) [9] y, en caso necesario, con una sonda de alimentación optimiza las condiciones previas.

Cirugía robótica

Con la técnica híbrida asistida por robot se realiza una esofagectomía transtorácica subtotal con resección del estómago proximal y reconstrucción con elevación gástrica y anastomosis intratorácica alta (operación de Lewis) para los carcinomas del tercio medio y distal [10]. Este procedimiento de dos cavidades muestra menos reflujo postoperatorio debido a la elevada anastomosis intratorácica y permite un mayor margen de seguridad en comparación con los procedimientos transhiáticos. Además, puede realizarse una linfadenectomía limpia de dos campos (torácico y abdominal). La supervivencia aumenta con este enfoque [11].

Para la esofagectomía con el robot quirúrgico Da Vinci ^Xi®, la parte abdominal se opera mediante laparotomía para la resección gástrica proximal con linfadenectomía, y el tubo gástrico se forma a partir del estómago residual. La parte torácica se realiza íntegramente con el robot quirúrgico. Se crean cuatro trócares de 8 mm para el robot y una minitoracotomía inferior a 5 cm para extraer el resecado (Fig. 2) . Se evita así una toracotomía dolorosa asociada a una mayor morbilidad postoperatoria. El robot proporciona una visión tridimensional óptima con un aumento de hasta diez veces y una excelente libertad de movimiento. Esto permite una linfadenectomía limpia, así como la sutura manual asistida por robot de la anastomosis intratorácica [12]. Un estudio prospectivo aleatorizado mostró menos complicaciones pulmonares, menor tiempo de hospitalización y mejor calidad de vida a favor de la cirugía esofágica mínimamente invasiva frente a la cirugía abierta [13]. Realizamos la primera esofagectomía asistida por robot en Europa con el Da Vinci ^Xi® y ahora tenemos 30 esofagectomías asistidas por robot en nuestro haber y estamos convencidos de esta técnica. Nunca tuvimos que convertir, todas las resecciones se realizaron en tejido sano (R0) y la morbilidad fue menor que en la cirugía abierta. Ningún paciente fue reoperado ni falleció en los primeros 30 días.

Paliación

La quimioterapia se discute con los pacientes en una situación paliativa. Con ello se persiguen dos objetivos: Mantener la calidad de vida y prolongar el tiempo de supervivencia. La quimioterapia debe iniciarse lo antes posible. A la hora de elegir el régimen terapéutico, la oncología se guía por el estado general del paciente, sus deseos, edad y comorbilidades, así como por la toxicidad. La terapia aditiva con anticuerpos se administra cuando el HER2 es positivo en el adenocarcinoma. La inserción de una endoprótesis puede mejorar las dificultades para tragar.

Cuidado posterior

Existe una demanda regular de un esquema de seguimiento para el carcinoma esofágico tratado, análogo a las recomendaciones consensuadas para el seguimiento tras un carcinoma colorrectal operado curativamente [14]. Tales recomendaciones no existen. Las limitadas opciones de tratamiento para la recidiva y una situación a menudo paliativa hacen imposible un enfoque esquemático estandarizado. En la investigación clínica, se están realizando intentos aislados para desarrollar un seguimiento estructurado [15]. Esto hace que la discusión coherente de cada paciente en la junta interdisciplinar de tumores sea aún más importante. Esto proporciona al médico de cabecera una recomendación individualizada para la atención de seguimiento. La atención de seguimiento está orientada a los síntomas y se centra en el estado nutricional y el apoyo psicosocial. La disfunción puede indicar una recidiva. Se continúa con el asesoramiento nutricional ya iniciado perioperatoriamente para garantizar una ingesta calórica y una cantidad de bebida suficientes. En caso necesario, se recomienda un seguimiento individual endoscópico o por tomografía computarizada al cabo de seis a doce meses en la junta tumoral. Los pacientes que se han sometido a una resección endoscópica primaria son objeto de un seguimiento endoscópico.

Mensajes para llevarse a casa

El adenocarcinoma de esófago está aumentando.
El médico de familia puede mejorar decisivamente el mal pronóstico mediante la detección precoz (síntomas de alerta).
Se presupone la interdisciplinariedad y las competencias del centro.
La cirugía robótica permite operaciones más radicales con una visibilidad óptima.

Literatura:

Pennathur A, et al: Carcinoma esofágico. Lancet 2013; 381: 400-412.
Porschen R, et al: S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome des Ösophagus. Z Gastroenterol 2015; 53: 1288-1347.
Lordick F, et al: Cáncer de esófago: Guía de práctica clínica de la ESMO para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Ann Oncol 2016; 27(S5): v50-v57.
Brierley JD, et al: Clasificación TNM de los tumores malignos. 8ª ed. UICC – Control mundial del cáncer. Oxford, Reino Unido, Hoboken, Nueva Jersey: John Wiley & Sons, Inc. 2016.
Sociedad Japonesa de Esófago: Clasificación japonesa del cáncer de esófago. 11ª ed, parte II y III. Esófago 2017; 14: 37-65.
Siewert JR, et al: Cáncer de cardias: intento de una clasificación terapéuticamente relevante. Cirujano 1987; 58: 25-32.
Al-Batran SE, et al: Regresión histopatológica tras el tratamiento neoadyuvante con docetaxel, oxaliplatino, fluorouracilo y leucovorina frente a epirubicina, cisplatino y fluorouracilo o capecitabina en pacientes con adenocarcinoma gástrico o de la unión gastroesofágica resecable (FLOT4-AIO): resultados de la parte de fase 2 de un ensayo multicéntrico, abierto y aleatorizado de fase 2/3. Lancet Oncol 2016; 17: 1697-1708.
Shapiro J, et al: Quimiorradioterapia neoadyuvante más cirugía frente a cirugía sola para el cáncer de esófago o de la unión (CROSS): resultados a largo plazo de un ensayo controlado aleatorizado. Lancet Oncol 2015; 16: 1090-1098.
Mudge L, et al: Inmunonutrición en pacientes sometidos a resección de cáncer de esófago. Dis Esophagus 2011 abr; 24(3): 160-165.
Lewis I: El tratamiento quirúrgico del carcinoma de esófago; con especial referencia a una nueva operación para los crecimientos del tercio medio. Br J Surg 1946 Jul; 34: 18-31.
Peyre CG, et al: El número de ganglios linfáticos extirpados predice la supervivencia en el cáncer de esófago: un estudio internacional sobre el impacto de la extensión de la resección quirúrgica. Ann Surg 2008; 248: 549-556.
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