A pesar de los avances en radioquimioterapias combinadas, la laringectomía total sigue desempeñando un papel importante en el carcinoma laríngeo e hipofaríngeo avanzado. Las medidas de rehabilitación oncológica también incluyen aspectos psicosociales.
A pesar de los avances en los protocolos de tratamiento de las radioquimioterapias combinadas, la laringectomía total sigue desempeñando un papel importante en la terapia del carcinoma laríngeo e hipofaríngeo avanzado. Esta operación cambia considerablemente la vida del paciente y tiene drásticas consecuencias psicosociales. A continuación, se tratarán con más detalle los aspectos individuales de este tratamiento.
La laringectomía está indicada en caso de carcinoma laríngeo avanzado con infiltración del cartílago tiroides y/o cricoides (Fig. 1). El tumor primario también puede originarse en la hipofaringe e infiltrarse en la laringe. Si no hay infiltración del cartílago, puede administrarse radioquimioterapia combinada como alternativa. Además de esta indicación clásica para la laringectomía en el caso de una neoplasia maligna, la indicación también puede existir en raras ocasiones en caso de deterioro funcional o pérdida de función de la laringe. Por ejemplo, las enfermedades neurológicas o la esclerosis postradiogénica pueden provocar una disfagia grave con neumonía por aspiración recurrente. En el primer paso, los pacientes reciben una gastrostomía y se les prohíbe la ingesta peroral de alimentos y líquidos. Si se produce una neumonía por aspiración grave repetida en el curso de la enfermedad, debe considerarse la posibilidad de una laringectomía.
Técnica, reconstrucción, terapia adyuvante
En una laringectomía clásica suelen extirparse la tiroides, el cricoides y el hioides. El muñón traqueal se sutura a la piel cranealmente y se forma un traqueostoma. El tubo faríngeo está principalmente cerrado. De este modo se extirpa el tumor y se separan las vías respiratorias y alimentarias. A partir de ese momento, el paciente respira a través del traqueostoma.
Tras la extirpación del tumor, debe comprobarse si hay suficiente mucosa faríngea para el cierre primario. Si no es así, es necesaria una reconstrucción para conseguir una función de deglución suficiente, lo que aumenta la morbilidad de la intervención y, por tanto, la probabilidad de limitaciones posteriores. En este caso, se dispone de colgajos locales pediculados, como el colgajo del pectoral mayor, o de colgajos libres en los que se realiza una microanastomosis.
La extensión de la operación y las posibles consecuencias vienen definidas por la extensión del tumor y la extensión de la metástasis en los ganglios linfáticos cervicales. Por lo tanto, el resultado funcional no siempre puede compararse en términos de función de la deglución y la voz. Cuanto mayor sea el estadio T y N, mayores serán las limitaciones posterapéuticas. Idealmente, una laringectomía con cierre primario de la faringe es suficiente y no requiere terapia adyuvante. En este caso, la función de deglución y la calidad de la voz suelen ser muy buenas.
Si se detectan metástasis en los ganglios linfáticos cervicales o si se trata de un carcinoma hipofaríngeo primario, es necesaria la radioterapia adyuvante para el control locorregional. Si las metástasis en los ganglios linfáticos cervicales muestran un crecimiento extracapsular o si se ha producido una resección incompleta, deberá administrarse quimioterapia además de radioterapia adyuvante. Esto, a su vez, tiene diversos efectos secundarios y puede prolongar así todo el proceso de rehabilitación.
Rehabilitación de la voz
La primera laringectomía total fue realizada por Theodor Billroth en 1873. Ya en esa época, una primera cánula de válvula fonatoria para la rehabilitación de la voz fue descrita por Carl Gussenbauer en 1874. Hoy en día, existen 3 opciones principales para la rehabilitación de la voz.
La variante más común es la voz traqueoesofágica que utiliza una válvula fonadora. Se trata de un implante semipermanente que debe cambiarse con regularidad, normalmente en el sillón de exploración. Esta válvula se inserta a través del traqueostoma entre la pared posterior de la tráquea y el esófago. En la región se utilizan principalmente prótesis Provox® y Blom-Singer® de diferentes tamaños y diseños. Por lo general, el manejo de la válvula puede aprenderse fácilmente, pero es necesario cambiarla con regularidad. Por término medio, se produce un cambio cada tres meses. Las válvulas con revestimiento de teflón tienen una vida funcional más larga. Sin embargo, éstos son muchas veces más caros y debe obtenerse una aprobación de costes de la aseguradora sanitaria antes de insertar esta válvula.
Otra opción para la rehabilitación de la voz es la voz esofágica, también llamada voz de sustitución del conducto. Aquí, los pacientes aprenden a crear vibraciones mucosas en el segmento faringoesofágico tras tragar aire, lo que les permite hablar sin dedos. Sin embargo, este tipo de rehabilitación de la voz es difícil de aprender y ha pasado un poco a un segundo plano con las posibilidades actuales de utilizar una válvula de voz.
Una variante aún más rara de la rehabilitación de la voz es la llamada electrolaringe con ayuda de un aparato Servox. Este dispositivo, que produce vibraciones mecánicas, debe presionarse contra el suelo de la boca para que la vibración se transmita a la faringe y la cavidad oral. La lengua y los labios se utilizan entonces para la articulación. La voz producida suena monótona y mecánica.
Consecuencias y restricciones
Como ya se ha mencionado anteriormente, el alcance de las restricciones depende en gran medida de la extensión de la operación y de cualquier terapia adyuvante. Un objetivo primordial es restaurar la función de deglución con alimentación peroral y rehabilitación de la voz.
La válvula de voz suele insertarse justo antes del cierre de la mucosa faríngea y puede utilizarse al cabo de unos días. Existe un mayor riesgo de fístula salival faringocutánea durante los procedimientos que implican reconstrucciones complejas o laringectomías después de la radioterapia. En estos casos, la inserción de la válvula de voz se retrasa unas semanas y requiere otra anestesia general. Con una válvula fonatoria que funcione, los pacientes pueden comunicarse con normalidad y también hacer llamadas telefónicas, pero tienen que utilizar una mano para cerrar el traqueostoma. Desde hace algún tiempo, existe el denominado sistema Provox® FreeHands FlexiVoice™, que permite hablar sin dedos o con el cierre manual del estoma.
Si se puede preservar al máximo la mucosa faríngea durante la operación, no se restringe la ingesta de alimentos postoperatoria. Si hay que extirpar parte de la mucosa o si hay cicatrices y pérdida de elasticidad del tubo faríngeo tras la radioterapia, puede producirse disfagia en diversos grados. Según el grado, la carne y el pan, por ejemplo, pueden tragarse peor. Si la xerostomía es grave después de la radioterapia, esto conlleva además una restricción de la ingesta de alimentos. El alimento debe estar suficientemente humedecido en cada caso.
Los pacientes tras una laringectomía respiran a través del traqueostoma. Esto significa que no hay ventilación nasal, por lo que el sentido del olfato se reduce. Sólo se perciben olores muy fuertes. Las limitaciones de la voz y el olfato son los problemas más comunes que señalan los pacientes laringectomizados en el postoperatorio. Esto se asocia a dificultades para comer en público y con amigos, por lo que se tiende a retraerse y a reducir los contactos sociales. Debido al traqueostoma, los pacientes laringectomizados no pueden nadar y deben tener cuidado al ducharse de que no entre agua en la tráquea (Fig. 2).
Cuidado del traqueostoma
Dado que las vías respiratorias están separadas de las vías alimentarias, las secreciones expulsadas al toser no pueden tragarse y deben eliminarse del traqueostoma. La producción de secreciones suele ser elevada en el postoperatorio, por lo que inicialmente se utiliza un dispositivo de aspiración. Esta unidad se puede comprar o alquilar. La producción de secreciones de los pulmones es muy individual y puede limitar considerablemente una vida cotidiana normal. La aspiración regular es necesaria, especialmente en los primeros meses tras la operación. A largo plazo, la aspiración o la inhalación ya no suelen estar indicadas.
Si se utiliza una válvula parlante, es necesario limpiarla varias veces al día. Para ello, en la mayoría de los casos se utiliza un cepillo pequeño. (Fig. 3). También puede utilizarse un pequeño globo, que limpia la válvula mediante un flujo de aire. (Fig. 4). El objetivo del cuidado de la válvula es mantener su función para poder hablar, evitar un defecto de la válvula causado por residuos de alimentos y reducir la biopelícula de la flora cutánea y faríngea con cándida, que destruye la válvula de silicona a largo plazo. La vida funcional de las válvulas varía, normalmente es de unos meses.
En la segunda semana tras la laringectomía, los pacientes suelen empezar a ocuparse del traqueostoma. Esto se hace con un espejo y luz. Aprender a utilizarlo requiere tiempo y una orientación intensiva por parte de la enfermera. A menudo hay que superar un obstáculo emocional para aceptar el cambio anatómico y la nueva circunstancia vital.
Desde hace algunos años, se utilizan parches de estoma aptos para la piel, que deben cambiarse con regularidad y permiten el uso de un filtro con intercambio de calor y humedad del aire respiratorio (Fig. 5) . Desde entonces, la incidencia de la traqueítis aguda ha disminuido significativamente, sobre todo en los meses de invierno. Dependiendo del país y del alcance de los cuidados médicos, los pañuelos para el cuello siguen utilizándose exclusivamente para proteger el traqueostoma.
Paralelamente al aprendizaje de los cuidados del traqueostoma, comienza la terapia logopédica para practicar la deglución y el habla. El uso de la válvula fonatoria puede llevar de unos días a varias semanas de terapia. Si la radioterapia tiene lugar en el postoperatorio, el habla y también la deglución pueden verse restringidas debido a los efectos secundarios de la terapia. La dermatitis por radiación hace que sea temporalmente imposible llevar el parche del estoma.
Capacidad para trabajar y viajar
Los pacientes laringectomizados suelen poder viajar, dependiendo de su comorbilidad, y también pueden utilizar el avión. Si utiliza una válvula parlante, es aconsejable llevar un tapón adecuado para la válvula (fig. 6) . Si durante el viaje se produce un defecto en la válvula que habla, este tapón puede utilizarse para cerrar la válvula. Esto significa que la ingesta de alimentos y líquidos sigue siendo posible, pero hablar con el enchufe puesto ya no es posible. Después de regresar, se puede cambiar la válvula de habla. Dependiendo del destino y de la duración, los pacientes también se informan sobre un posible cambio de la válvula fonatoria in situ por un especialista. También hay que aprender a utilizar el enchufe. Cada paciente debe ser instruido a este respecto. Si es necesario un dispositivo de aspiración, éste deberá ser certificado por el médico que le atienda para que pueda ser transportado en el avión.
La capacidad de trabajo debe evaluarse individualmente. En general, no se puede trabajar si existen requisitos higiénicos especiales o un alto nivel de polvo y suciedad en el lugar de trabajo. También se aplica una restricción si el paciente depende especialmente del sentido del olfato o de la voz a la hora de realizar su trabajo. Si se pretende reanudar la actividad profesional, debe hacerse lo antes posible en un porcentaje bajo para superar los obstáculos psicológicos y reforzar la confianza del paciente en sí mismo. El seguro suizo de invalidez también debe implicarse lo antes posible para que puedan iniciarse las medidas de rehabilitación adecuadas. Un factor importante para la reanudación de la actividad profesional es el grado de cualificación profesional y el tipo de rehabilitación de la voz. En los pacientes más jóvenes que trabajan, cabe esperar muchas más dificultades económicas después de la terapia debido a sus circunstancias vitales que en los pacientes de más edad que ya reciben una pensión de jubilación y, por lo tanto, tienen seguridad económica.
Sexualidad
Por regla general, rara vez se habla de sexualidad. Tras una laringectomía, no existen restricciones médicas formales para ser sexualmente activo. Los pacientes laringectomizados tienen que acostumbrarse al cambio de percepción corporal. Para ello se necesita tiempo. Por supuesto, también deben tenerse en cuenta los efectos secundarios de toda la terapia, especialmente la quimioterapia, y cualquier efecto secundario sobre la libido. Algunos de los pacientes informan de restricciones en la actividad sexual, pero también de una reducción de la intimidad con su pareja. No es raro que se evite este tema en la relación. Por lo tanto, puede ser útil incluir el tema en el apoyo psicológico del paciente y/o su pareja.
Atención psicosocial
La información preoperatoria sobre el alcance de la intervención y sus consecuencias desempeña un papel crucial en la satisfacción del paciente con los cuidados y su implicación en la toma de decisiones. Reduce el estrés afectivo, mejora la comunicación con los familiares y repercute en los datos de calidad de vida en el postoperatorio. Los pacientes con extensión tumoral avanzada suelen necesitar más información preoperatoria para poder evaluar las consecuencias de la terapia. Se recomienda que todos los pacientes tengan contacto con otros pacientes afectados antes de una laringectomía. Aquí es importante el intercambio y el contacto regular con las organizaciones de autoayuda. Esta posibilidad también puede facilitar la reintegración social más adelante.
Se recomienda ofrecer apoyo psicológico a los pacientes y a sus familiares. Además del apoyo con respecto a la impotencia percibida y los temores de recurrencia, el apoyo perioperatorio también es útil con respecto a dejar la voz como parte de uno mismo. Con una atención psicooncológica adecuada, puede ser posible procesar mejor el sentimiento de vergüenza y reducir el comportamiento de evitación con retraimiento social. En este contexto, el papel del médico de familia como confidente, que puede aconsejar, apoyar y motivar al paciente, también desempeña un papel importante.
Mensajes para llevarse a casa
- El alcance de las restricciones en la función de la voz y la deglución tras la laringectomía y la posible terapia adyuvante depende de la extensión de la enfermedad tumoral.
- La rehabilitación de la voz más común y con más éxito tras una laringectomía es con una prótesis de voz, que debe cambiarse con regularidad.
- Los pacientes laringectomizados suelen poder viajar y, en función de la profesión que ejerzan y de la cualificación, pueden reincorporarse a la actividad profesional.
- El sentido del olfato sigue presente, pero la función olfativa está muy limitada debido a la separación de las vías aéreas y alimentarias.
- La atención psicosocial de acompañamiento ayuda a sobrellevar la enfermedad, reduce los miedos y contrarresta el retraimiento social.
Para saber más:
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- Bozec A, et al: Evaluación de la información facilitada a los pacientes sometidos a faringolaringectomía total y calidad de vida: un estudio multicéntrico prospectivo. Eur Arch of Oto-Rhino-Laryngol 2019; 276: 2531-2539.
- Costa JM, et al: Impacto de la laringectomía total en la reincorporación al trabajo. Acta Otorrinolaringol Esp 2017; 69: 74-79.
- Eadie TL, et al: Afrontamiento y calidad de vida tras una laringectomía total. Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 146: 959-965.
- Low C, et al: Cuestiones de intimidad y disfunción sexual tras un tratamiento importante de cáncer de cabeza y cuello. Oral Oncol 2009; 45: 898-903.
- Moreno KF, et al: Sexualidad tras el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello: hallazgos basados en la modificación del cuestionario de ajuste sexual. Laringoscopio 2012; 122: 1526-1531.
- Pereira da Silva A, et al: Calidad de vida en pacientes sometidos a laringectomía total. J Voice 2015; 29: 382-388.
- Perry A, et al: Calidad de vida tras una laringectomía total: funcionamiento, bienestar psicológico y autoeficacia. Int J Lang Commun Disord 2015; 50: 467-475.
- Roick J, et al: La integración social y su relevancia para la calidad de vida tras una laringectomía. Laryngorhinootologie 2014; 93: 321-326.
- Singer S, et al: Problemas sexuales tras una laringectomía total o parcial. Laringoscopio 2008; 118: 2218-2224.
PRÁCTICA GP 2019; 14(12): 8-11
