No es inofensivo, pero a menudo se pasa por alto: Infarto de miocardio sin obstrucción de los vasos coronarios

En cardiología, se ha definido un nuevo subtipo de infarto con MINOCA, que todavía se pasa por alto con frecuencia en la práctica clínica diaria. Sin embargo, la relevancia pronóstica no puede descartarse de plano.

El diagnóstico de infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas (MINOCA) se basa en la evidencia de una limitación no relevante del flujo de los vasos coronarios y en pruebas clínicas de infarto agudo de miocardio [1,2]. El diagnóstico se realiza tras la evaluación de la presentación clínica del paciente y el diagnóstico invasivo mediante angiografía coronaria en el paciente [1]. El diagnóstico de infarto agudo de miocardio requiere la combinación de una presentación clínica típica y hallazgos positivos de biomarcadores cardíacos [3]. Por lo tanto, en estas situaciones clínicas, en ausencia de diagnósticos diferenciales apropiados, debe asumirse la entidad de MINOCA. La base para el establecimiento de este patrón de enfermedad en la medicina clínica se debe principalmente a los siguientes puntos:

• Proporcione una nomenclatura para este grupo de pacientes clínicamente anormales.
• Necesidad de aclarar más las causas en estos pacientes
• Describa la necesidad de realizar más estudios para investigar el mecanismo, el resultado clínico y la gestión en el futuro.

Los criterios diagnósticos del MINOCA se presentan en la tabla 1 .

Signos de infarto agudo de miocardio en MINOCA

Con la actualización de la cuarta definición universal de infarto de miocardio [3], sigue siendo necesario combinar los síntomas clínicos con los biomarcadores cardíacos para realizar el diagnóstico. Además, se analiza el síndrome clínico de MINOCA. Los biomarcadores utilizados en este contexto deben ser también troponinas de alta sensibilidad [3]. Para el diagnóstico, es importante la distinción entre el infarto de miocardio de tipo 1, que representa la oclusión de un vaso coronario por un trombo, y el infarto de miocardio de tipo 2, que se define como un desajuste del suministro de los vasos coronarios que incluye el espasmo coronario. Uno de los problemas de la utilización de la definición revisada es que se centra en la troponina. En este contexto, deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones:

• La troponina es específica de un órgano pero no de una sola enfermedad
• Los procedimientos analíticos rara vez son la causa de mediciones incorrectas de troponina
• Deben considerarse los diagnósticos diferenciales y descartarse en consecuencia

La tabla 2 muestra un resumen de las posibles enfermedades que pueden asociarse a una elevación de la troponina [1,3].

Criterios angiográficos

Los criterios para el diagnóstico de la MINOCA exigen una estenosis del vaso coronario de <50% en los diagnósticos invasivos [1,4]. En algunos casos, se requería la presentación de una anatomía coronaria normal sin estenosis. Sin embargo, se descartó debido a las imágenes invasivas y a la posible presencia de cambios ateroscleróticos significativos [1,4]. El uso de la definición basada en la anatomía coronaria normal está limitado principalmente por los siguientes puntos:

• La imagen intracoronaria no suele utilizarse durante el diagnóstico invasivo
• El espasmo coronario puede producirse independientemente de la presencia de lesiones coronarias
• Estas alteraciones sólo pueden describirse de forma incidental en otras enfermedades, por ejemplo si se trata de una miocarditis o una embolia pulmonar [1].

Por lo tanto, para la definición de MINOCA debe describirse la exclusión de una estenosis relevante en lugar de la ausencia de cualquier cambio en los vasos coronarios [1]. A pesar de las limitaciones descritas, la distinción entre pacientes con una anatomía coronaria normal y pacientes con alteraciones en el sentido de una estenosis <50% podría ser relevante desde el punto de vista de la investigación. En este contexto, debe señalarse de nuevo la importancia de la situación clínica del paciente y el uso de la definición MINOCA como hipótesis de trabajo hasta el diagnóstico definitivo. Los pacientes que presenten una historia clínica, síntomas, constelación de laboratorio de miocarditis y reciban una exclusión invasiva de la enfermedad arterial coronaria deben ser tratados bajo el diagnóstico de “sospecha de miocarditis” y no de “MINOCA”.

Características clínicas

Los pacientes diagnosticados de MINOCA tienden a ser más jóvenes que los pacientes con enfermedad coronaria obstructiva y a menudo presentan una distribución diferente en cuanto al sexo del paciente [1]. En el caso de la enfermedad coronaria, son principalmente los hombres los que se ven afectados en la edad joven y media, aunque en MINOCA no se pudo describir una clara acumulación en ninguno de los sexos. En este caso, puede suponerse una causa específica del sexo en relación con el diferente estado hormonal de las pacientes [1]. En este contexto, debe señalarse una vez más que los pacientes con MINOCA pueden presentarse con elevaciones del segmento ST en el ECG así como sin ellas.

Relevancia pronóstica en los estudios actuales

En un estudio reciente que incluyó a 4793 pacientes en función de la elevación del ST en el ECG y la clínica de infarto de miocardio entre 2009-2014, se demostró que de estos pacientes, el 88% presentaba una enfermedad arterial coronaria obstructiva, pero el 12% restante no tenía estenosis o presentaba una estenosis de <50% [5]. Se presentaron los resultados de un seguimiento a corto plazo de hasta 30 días, en el que los pacientes sin estenosis de la arteria coronaria o con estenosis irrelevante tuvieron mejor supervivencia que los que presentaban obstrucción. Al observar la supervivencia en los dos grupos después de los primeros 30 días, la supervivencia de los pacientes con enfermedad cardiovascular no obstructiva fue similar a la de los pacientes con enfermedad cardiovascular obstructiva. Los pacientes con vasos coronarios normales tuvieron una supervivencia significativamente reducida [5]. El seguimiento >30 días en pacientes sin obstrucción relevante mostró una tasa significativamente menor de causas cardiovasculares de muerte con un 21% y un 29% para los pacientes con enfermedad arterial coronaria no obstructiva y los pacientes con vasos coronarios normales, respectivamente [5]. La razón de la limitada supervivencia de los pacientes sin enfermedad coronaria obstructiva era principalmente la presencia de enfermedades relevantes, como neoplasias subyacentes, que explicaban el mal pronóstico. La conclusión de los autores a partir de estos resultados fue que se consideraba que los pacientes con un diagnóstico de referencia de infarto de miocardio con elevación del segmento ST y exclusión de enfermedad arterial coronaria obstructiva sólo tenían una enfermedad menor y, por lo tanto, recibían el alta hospitalaria de forma precoz, sin más pruebas [5].

Evaluación clínica

En el contexto de la presentación aguda del paciente, la realización de una ecocardiografía o una levocardiografía puede ser una herramienta importante para el diagnóstico de la miocardiopatía de Tako-Tsubo [1]. También pueden realizarse imágenes intracardiacas como parte del examen con catéter, aunque actualmente no es la norma y, por lo tanto, no está establecido en todas partes. En el curso del procedimiento, otros procedimientos de diagnóstico por imagen son herramientas importantes para una aclaración más precisa. En este caso, la resonancia magnética cardiaca reviste especial importancia, ya que la medición del realce tardío del gadolinio permite diferenciar los distintos patrones de enfermedad en función del patrón de acumulación de este agente de contraste [1]. Dentro del complejo sintomático clínico, el realce subendocárdico puede indicar isquemia como diagnóstico diferencial con la MINOCA y el realce subepicárdico para la miocardiopatía [1]. Otra modalidad de diagnóstico por imagen especialmente adecuada para pacientes jóvenes sin factores de riesgo cardiovascular es la tomografía computarizada cardiaca como modalidad diagnóstica complementaria o para detectar una embolia de la arteria pulmonar o una patología aórtica.

Causas y factores desencadenantes

A La placa aterosclerótica inestable es a menudo la causa del MINOCA y se agrupa bajo la definición de infarto de miocardio de tipo 1 según la definición universal de infarto de miocardio [1,3]. En el documento de texto de la definición universal de infarto de miocardio, el 5-20% de todos los infartos de tipo 1 se clasifican como MINOCA. Estos pacientes muestran una placa inestable en la vasculatura en las imágenes de ecografía intravascular en hasta un 40% de los casos [1,3]. La imagen intracoronaria es de gran importancia en pacientes sin enfermedad coronaria obstructiva para una mayor clarificación y asignación a un patrón de enfermedad [4].

Fisiopatológicamente, el espasmo de las arterias coronarias suele estar asociado a la enfermedad MINOCA [1,6]. Este cuadro clínico representa la hiperactividad del músculo liso vascular a los mediadores vasoactivos endógenos, aunque las sustancias exógenas, como las metanfetaminas y la cocaína, también pueden provocar el espasmo de los vasos coronarios y, por tanto, la MINOCA [1,6]. Si se sospecha un infarto de miocardio sin obstrucción, debe considerarse la realización de pruebas vasoactivas, ya que este grupo de pacientes en particular suele mostrar un resultado positivo [1,6] y las pruebas coronarias pueden proporcionar simultáneamente una indicación para el tratamiento farmacológico con bloqueantes de los canales del calcio o nitratos de acción prolongada [4,7,8]. Se puede suponer que los pacientes con MINOCA tienen un componente vasoespástico, especialmente si responden bien a los nitratos cuando presentan síntomas, tienen cambios pasivos en el ECG y los episodios de dolor se producen principalmente por la noche [1].

En pacientes con MINOCA, una embolia de la arteria coronaria también puede ser la causa de los síntomas. Especialmente cuando los pacientes padecen trombofilia u otras afecciones que pueden asociarse a una mayor tendencia a la coagulación, como la fibrilación auricular o cardiopatías valvulares como la estenosis de la válvula mitral [1]. En general, sin embargo, este patrón de enfermedad rara vez se describe como causa, pero esto se debe en parte a la falta de cribado de este complejo de causas [1].

La disección espontánea de un vaso coronario suele provocar un infarto agudo de miocardio. Aunque los vasos coronarios pueden diagnosticarse sin oclusiones visuales durante el cateterismo inicial, la coronariografía es esencial si existe sospecha. En general, las disecciones coronarias espontáneas se producen con mayor frecuencia en las mujeres y, en este caso en particular, el diagnóstico adecuado debe realizarse en el curso de una angiografía coronaria [1]. En general, cerca del 90% de los pacientes son mujeres y existe una mayor asociación con el embarazo. En general, especialmente en los pacientes de bajo riesgo, la disección espontánea de una arteria coronaria debe considerarse debido a la corta edad y a la ausencia de factores de riesgo [1,9].

Diagnóstico diferencial importante

El cuadro clínico de la miocardiopatía de Tako-Tsubo suele presentarse como un síndrome coronario agudo con cambios del segmento ST en el ECG y se manifiesta clínicamente sobre todo como insuficiencia cardiaca aguda con exclusión de cardiopatía estenosante [1]. En general, el pronóstico no se considera limitado. Sin embargo, se han descrito sobre todo complicaciones graves en la fase aguda. Además, la aparición de la miocardiopatía de Tako-Tsubo también se ha descrito en pacientes con enfermedades malignas subyacentes, por lo que se recomienda un cribado más exhaustivo [1,10]. Para el diagnóstico de la miocardiopatía de Tako-Tsubo se utilizan los criterios revisados de Mayo:

1. Anomalías del movimiento de la pared medio-regional con/sin afectación apical en la ventriculografía/ecocardiografía
2. Exclusión de cardiopatía coronaria u oclusión aguda de un vaso
3. Nuevos cambios del segmento ST en el ECG
4. Exclusión de feocromocitoma o miocarditis

Nuevo panorama de la enfermedad con vistas al futuro

La MINOCA es frecuente en pacientes con síndrome coronario agudo, con una prevalencia del 6-12%. El diagnóstico rara vez se realiza porque es un diagnóstico de exclusión. Sin embargo, tiene relevancia pronóstica. Estudios recientes han demostrado que los pacientes con elevación del segmento ST y exclusión de enfermedad arterial coronaria tenían un pronóstico significativamente peor que los pacientes con infarto agudo de miocardio, y esto se debía principalmente a enfermedades no cardiacas. El diagnóstico es polifacético e incluye principalmente el diagnóstico por catéter cardiaco y otros procedimientos de imagen, como la resonancia magnética cardiaca. Debido a la dificultad para diagnosticar esta enfermedad, sigue estando raramente descrita en la literatura y requiere más estudios prospectivos. En la figura 1 se ofrece una visión general del procedimiento diferenciado para la sospecha de MINOCA.

Mensajes para llevarse a casa

• El patrón de la enfermedad MINOCA se da con frecuencia, con una prevalencia del 6-12%. El requisito previo es la exclusión de posibles enfermedades asociadas con las quejas clínicas y los criterios diagnósticos del MINOCA.
• Normalmente, los pacientes se presentan con síntomas compatibles con un infarto agudo de miocardio y pruebas positivas de biomarcadores cardíacos (clínicamente llamativos, especialmente la troponina en términos de dinámica).
• El diagnóstico básico es un diagnóstico invasivo mediante angiografía coronaria, que debe ir seguido de una medida de provocación si existe la correspondiente sospecha o, en función de la necesidad clínica, de la toma de biopsias.
• Las técnicas de imagen como la resonancia magnética y/o la tomografía computarizada pueden ser clínicamente útiles para descartar diagnósticos diferenciales importantes como la miocarditis, la embolia de la arteria pulmonar o la disección aórtica.
• Deben realizarse más diagnósticos, especialmente en pacientes con cambios en el segmento ST y la exclusión de cardiopatía coronaria. Estos pacientes tienen un pronóstico significativamente peor, que se debe principalmente a enfermedades malignas.

Literatura:

1. Agewall S, et al: Documento de posición del grupo de trabajo de la ESC sobre el infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas. Eur Heart J, 2017; 38(3): 143-153.
2. Thielmann M, et al: ESC Joint Working Groups on Cardiovascular Surgery and the Cellular Biology of the Heart Position Paper: Perioperative myocardial injury and infarction in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Eur Heart J, 2017; 38(31): 2392-2407.
3. Thygesen K, et al: Cuarta definición universal del infarto de miocardio (2018). J Am Coll Cardiol, 2018; 72(18):2231-2264.
4. Radico F, et al: Angina de pecho e isquemia miocárdica en ausencia de enfermedad coronaria obstructiva: consideraciones prácticas para las pruebas diagnósticas. JACC Cardiovasc Interv, 2014; 7(5):453-463.
5. Andersson HB, et al: Supervivencia a largo plazo y causas de muerte en pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST sin enfermedad coronaria obstructiva. Eur Heart J, 2018; 39(2): 102-110.
6. Marinescu MA, et al: Disfunción microvascular coronaria, angina microvascular y estrategias de tratamiento. JACC Cardiovasc Imaging, 2015; 8(2): 210-220.
7. Pepine CJ, et al: Coronary microvascular reactivity to adenosine predicts adverse outcome in women evaluated for suspected ischemia results from the National Heart, Lung and Blood Institute WISE (Women’s Ischemia Syndrome Evaluation) study. J Am Coll Cardiol, 2010; 55(25): 2825-2832.
8. Flammer AJ, et al: La evaluación de la función endotelial: de la investigación a la práctica clínica. Circulation, 2012. 126(6): 753-767.
9. Adlam D, et al.: Sociedad Europea de Cardiología, asociación de cuidados cardiovasculares agudos, grupo de estudio SCAD: documento de posición sobre la disección espontánea de la arteria coronaria. Eur Heart J, 2018. 39(36): 3353-3368.
10. Sinning C, et al: Síndrome de Tako-Tsubo: ¿morir de un corazón roto? Clin Res Cardiol, 2010. 99(12): 771-780.

CARDIOVASC 2019; 18(1): 28-31