No sólo en la estación cálida hay muchos objetivos potenciales para los ectoparásitos. Por ejemplo, la sarna (también llamada roña) es más frecuente en nuestras latitudes en invierno. ¿Qué debe tenerse en cuenta en estas y otras epizoonosis en lo que respecta al diagnóstico, la terapia y las medidas de intervención ulteriores?
Ningún lugar está a salvo de ellos. Ya sean chinches, pulgas, ácaros de las plantas, ácaros de la hierba, ácaros de los animales domésticos y de granja, trombidiosis o la sarna y los piojos transmitidos por los humanos. Una anamnesis detallada con indagaciones sobre el paradero, los contactos con animales, plantas y personas ayuda a reducir rápidamente el número de posibles sospechosos. Esto se debe a que la disposición de las lesiones cutáneas y las reacciones clínicas -ya sean urticariales, pruriginosas, nodulares o pseudolinfomatosas- no indican necesariamente el agente causal.
Debido al aumento de la movilidad (incluido el turismo sexual) y de las actividades de ocio en la naturaleza, así como en relación con el calentamiento global, cabe suponer que nos enfrentaremos cada vez más a la cuestión de las epizoonosis y las ectoparasitosis.
Reacciones en su propia cama
Por ejemplo, si la cama está cerca de la ventana bajo el tejado, un palomar en el tejado puede provocar reacciones causadas por los ácaros de las palomas (Fig. 1), especialmente en niños pequeños. Las reacciones se distribuyen de forma más o menos asistemática por todo el cuerpo. Dependiendo de la duración de la exposición, las reacciones pueden tener a veces un aspecto bastante grave, con rasgos pruriginosos o incluso ligeramente pseudolinfomatosos [1]. La terapia incluye el desalojo del palomar, la aplicación de repelentes y la terapia tópica de los lugares de la picadura con esteroides de alta potencia y corta duración.
Las maculopápulas infiltradas más pronunciadas con un patio central ligeramente hemorrágico y tamaño variable de hasta más de 10 cm son incomparablemente más frecuentes. Normalmente se trata de un pequeño número de lesiones que se producen al mismo tiempo. Las causan las chinches de la cama (Cimex lectularius) (Fig. 2) . Las chinches se arrastran entre las grietas del parqué, en la alfombra o incluso en las irregularidades del yeso de las paredes, pueden pasar hambre hasta un año y suelen estar activas en primavera. El piso y la habitación correspondiente suelen tener un olor particular, ligeramente rancio. El ataque suele producirse en mitad de la noche y si se enciende la luz, es posible atrapar al animalito. La presa mide de 4 a 6 mm de largo (Fig. 3), el caparazón dorsal presenta ligeras estrías transversales. Con picaduras repetidas durante años, las reacciones suelen agravarse y se desarrollan reacciones hiperérgicas o incluso alérgicas con asma bronquial [2].
Además de la terapia local y la aplicación de repelente de insectos, en este caso también debe organizarse un exterminador que trabaje, por ejemplo, con clorpirifos, un granulado que se esparce y erradica los bichos. Además, existe toda una serie de otras medidas, como la aspiración, el tratamiento térmico, el tratamiento en frío, la aplicación de insecticidas/pesticidas o materiales inorgánicos como la tierra de diatomeas, hasta el uso de materiales orgánicos como las hojas de judía.
Reacciones en camas ajenas
Dependiendo del tipo de alojamiento y de estar con personas desconocidas, pueden producirse reacciones a las picaduras de chinches, además de posibles enfermedades de transmisión sexual. Normalmente, dos semanas después de una excursión, aparece un picor muy pronunciado, que se produce por la noche y afecta principalmente a las flexuras, desde el cuello hasta los espacios entre los dedos de los pies. Esto es sarna. Gradualmente, otros miembros de la familia se ven afectados, aunque en diversos grados. En adultos, la cabeza no se ve afectada, pero es posible en niños (Fig. 4) y raramente en pacientes muy ancianos [3]. Clínicamente, se observan pápulas hiperqueratósicas y pequeños conductos, sobre todo en los dedos y los pies. A veces, en un denominado montículo de ácaros, se puede encontrar dermatoscópicamente a la madre de los ácaros, que se manifiesta como un diminuto triángulo negro y vigila sus huevos enterrados. Personalmente, no trato la sarna sin un espécimen microscópico positivo (el más preciso es el de la zona genital) con bolas fecales negras (skyballa) claras, ovaladas o en forma de gota, y los huevos transparentes, de unos 50 µm de longitud, o pruebas directas de los ácaros.
La terapia de la sarna puede basarse en la directriz S1 actual [6]. Entre otras cosas, la edad de los afectados es un criterio. También es importante que todos los miembros de la familia reciban tratamiento al mismo tiempo, incluso aquellos que actualmente son asintomáticos pero que ya pueden estar infectados. Además del tratamiento de dos días desde el cuello hasta la planta del pie, incluidos los espacios entre los dedos y por vía subungueal, con ivermectina tópica o crema de permetrina al cuatro o cinco por ciento, en Suiza también existe la posibilidad de administrar la ivermectina en forma de comprimidos, aunque los preparados correspondientes sólo están disponibles por encargo en el extranjero y en realidad representa una indicación fuera de etiqueta.
Tras la terapia y las medidas paralelas, como cambiar la ropa de cama y la ropa dos veces y lavarse al menos a 60°, se desarrolla un eccema post-sarna, especialmente en pacientes atópicos, que puede durar de cuatro a seis semanas y no debe confundirse con una reaparición de la sarna. Por lo tanto, la terapia reengrasante debe iniciarse inmediatamente después del tratamiento de dos días, si es necesario también con esteroides tópicos varias veces a la semana como parte de un tratamiento de intervalo.
El contacto imprevisto con personas desconocidas también puede transmitir el piojo del pubis (pediculosis pubis), que anida en las glándulas apocrinas de la zona genital y axilar, y más raramente en las cejas, las pestañas y el abdomen. En los niños, el piojo cangrejo también puede aparecer en la cara. El picor no es especialmente pronunciado, pero un rasgo típico son las pequeñas manchas hemorrágicas, las maculae ceruleae. En caso de contacto sexual, es importante abordar la posible transmisión de enfermedades de transmisión sexual como la sífilis, el VIH y la sarna. Consulte el tratamiento de los piojos o la sarna.
Reacciones en el cenador del jardín o cerca de arbustos
Era maravilloso sentarse fuera en la veranda por la noche – ¡si no hubiera sido por una reacción tan desagradable en todas las zonas abiertas de la piel! La trombidiosis, también llamada infección otoñal o primaveral por ácaros, provoca reacciones urticariales e ictus maculopapulares al cabo de cuatro a doce horas. La mayoría de las veces, los ácaros se arrastran hasta la siguiente cintura o barrera como el hombro o el sujetador (Fig. 5) y depositan allí sus larvas. Así, las reacciones a los parásitos (Neotrombicula autumnalis) se encuentran distribuidas en las extremidades y no dispuestas linealmente. Los parásitos anidan de tres a cinco días, sobre todo en las zonas de piel fina y húmeda del cuerpo, es decir, la parte posterior de la rodilla, la ingle, el pliegue, el ombligo y las axilas. Muerden la piel con sus piezas bucales en forma de hoz y abandonan a su huésped en cuanto están “llenos”. Cuando se rasca por primera vez tras la picadura, suele eliminar también la larva que se aloja en la punta del habón. Realizando un historial médico, se puede identificar la localización del posible ataque. Ejemplos clásicos son hacer una barbacoa en un claro del bosque o tomar el té en un cenador o en un restaurante de jardín.
Con las mosquiteras se consigue un alivio rápido. Sin embargo, para una solución sostenible, los arbustos en cuestión deben rehabilitarse, por ejemplo, rociándolos con una solución de aceite de neem al 1-2% (del árbol de neem indio Azadirachta indica).
Reacciones en aguas poco profundas
Los estanques de jardín, las charcas y las aguas poco profundas de los lagos con temperaturas del agua relativamente cálidas traen consigo la picazón estival (“picazón del nadador”, llamada dermatitis cercaria o esquistosomiasis), que suele causar molestias doce horas después de la exposición y se manifiesta por pápulas urticariales que se vuelven planas. Son provocadas por las cercarias (Schistosoma sp.), que se transmiten a través del huésped intermediario pulgas-ganso-excrementos-caracoles de agua. Estos pequeños parásitos cutáneos anidan en la piel pero no penetran en ella y mueren con una dermatosis desvanecida al cabo de tres días. La historia del paradero el día anterior a la siembra suele conducir a un diagnóstico provisional. En realidad, no hay forma de protegerse de ella, por lo que lo único que queda por hacer suele ser una terapia sintomática y evitar el agua durante la estación cálida. Con el calentamiento global, la frecuencia de aguas infestadas de shistosoma y la correspondiente exposición humana están aumentando en el hemisferio norte [4].
Reacciones en el jardín de infancia
Si pica la cabeza, los piojos son el principal sospechoso; si pica el cuerpo y por la noche, la sarna. Con los piojos, suele haber una pequeña epidemia entre los alumnos. Si el Laustante no acude a la escuela, los padres tienen que encargarse de la búsqueda y el tratamiento de los piojos. Si busca en el pelo, encontrará las llamadas “liendres”, en su mayoría cáscaras vacías que se adhieren al pelo. Es más difícil encontrar los piojos vivos, que se arrastran por el cuero cabelludo y sólo miden entre uno y dos milímetros. Una vez más, es importante que todos los niños sean tratados al mismo tiempo. Suele hacerse con un champú especial que contiene las sustancias malatión (1%) o permetrina (1%), que se deja actuar durante diez minutos. Este procedimiento se repite al cabo de una – en el caso del malatión también al cabo de dos semanas. Como profilaxis, continúe el tratamiento cinco veces por semana para los mayores de dos años: El malatión, las piretrinas y la permetrina se consideran tratamientos de primera línea. La solución de miristato de isopropilo/ciclometicona ST y la dimeticona pueden utilizarse como alternativas si la terapia fracasa [5]. La administración interna de ivermectina también sería una alternativa. Además, no debe faltar el peine para liendres, con el que se pueden retirar del pelo las larvas aún existentes y también los sacos larvarios vacíos y muertos.
Reacciones en la casa
Existe un gran número de posibles lugares de ataque, lo que requiere un amplio diagnóstico diferencial detectivesco. En primer lugar, es necesario aclarar las siguientes cuestiones: ¿Hay animales domésticos en el hogar? ¿Ha habido algún contacto con animales domésticos? ¿Cuál es la distribución de las irritaciones cutáneas? ¿Existe el llamado camino de la mordedura? ¿Alguien tiene ropa vieja/de segunda mano que pueda haber estado en la caja durante mucho tiempo? Las reacciones de picadura en una calle de mordeduras indican pulgas que saltan linealmente y suelen infestar a los niños o mujeres olorosas de forma aislada, mientras que los demás miembros de la habitación o de la familia no se ven afectados. Una disposición más agrupada de las lesiones cutáneas o lesiones solitarias puede deberse a los ácaros de los animales y, como en el caso de las picaduras de pulgas, puede afectar únicamente a miembros individuales de la familia. Los seres humanos sólo se consideran huéspedes intermediarios de los ácaros y las pulgas de los animales, pero éstos deben ser examinados y tratados. La aplicación de repelente de insectos también funciona excelentemente como profilaxis en este caso.
Especial: Todos somos portadores de ácaros: la demodicosis
Casi se podría haber olvidado que los humanos somos portadores de ácaros del folículo piloso, especialmente en la edad adulta (Demodex folliculorum). Especialmente en el caso de la piel de poros gruesos, la rosácea y la seborrea, los ácaros demodex proliferan y dan lugar a un componente inflamatorio adicional, de hecho son en parte totalmente responsables de una dermatosis papular y también pruriginosa en la cara. (Fig.6). La detección es relativamente sencilla y los ácaros alargados y transparentes pueden detectarse al microscopio con un aumento medio en una preparación microscópica directa o arrancando la piel con cinta adhesiva transparente (pegar y arrancar varias veces). Si los tratamientos habituales para la rosácea y el acné suelen tener una utilidad limitada en este caso, la aplicación local de crema de ivermectina provoca la desaparición del picor y las pápulas en cuestión de días.
Mensajes para llevarse a casa
- Se requiere una combinación de examen clínico, exposición y otra información para hacer un diagnóstico. La información sobre el paradero y los contactos con humanos y animales puede proporcionar pistas para identificar a los autores de las reacciones a las mordeduras.
- El agente causal no puede inferirse necesariamente de la expresión de las lesiones cutáneas, aunque las líneas lineales de mordedura indican pulgas y las reacciones grandes con un patio central hemorrágico indican chinches. Los parásitos de la piel pueden diagnosticarse al microscopio; en ocasiones también es posible encontrar chinches o pulgas y ácaros activos a primera hora de la mañana.
- Si existe una infestación epidémica (por ejemplo, en un jardín de infancia o en una familia), en el caso de la sarna, el tratamiento simultáneo de todo el colectivo y el saneamiento de las fuentes aportarán una curación permanente.
Literatura:
- Fehr M, Koestlinger S: Ectoparásitos en pequeños mamíferos exóticos. Vet Clin North Am Exot Anim Pract 2013; 16(3): 611-657.
- Anliker MD, Wüthrich B: ¿Cuál es su diagnóstico? Reacción a la picadura de chinche causada por Cimex lectularius (chinche común). Práctica 1999; 88(49): 2017-2019.
- Modi K, Patel D, Shwayder T: Aplicación de permetrina del cuero cabelludo a los dedos de los pies en pacientes con sarna. Dermatol Online J 2018; 24(5).
- Kaffenberger BH, Shetlar D, Norton SA, Rosenbach M: El efecto del cambio climático en las enfermedades de la piel en Norteamérica. J Am Acad Dermatol 2017; 76(1): 140-147.
- Cummings C, Finlay JC, MacDonald NE: Infestaciones por piojos: Una actualización clínica. Pediatría Salud Infantil 2018; 23(1): e18-e24.
- Sunderkötter C, et al.: S1-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Skabies (AWMF-Registernummer: 013-052). www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/013-052l_S1_Skabies-Diagnostik-Therapie_2016-12.pdf, última consulta 06.11.2018.
PRÁCTICA GP 2019; 14(1): 31-34
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2019; 29(1): 12-15
