Los pacientes con insuficiencia cardiovascular refractaria dependen de la asistencia circulatoria mecánica. ¿Cuándo se utilizan sistemas de corta duración como ECMO o Impella? ¿En qué casos se proporciona ayuda a largo plazo?
La asistencia cardiovascular mecánica moderna nos permite ofrecer conceptos terapéuticos a pacientes con insuficiencia cardiovascular completamente refractaria que habrían sido impensables hace diez años. El desarrollo técnico de los últimos 30 años ha conducido a un enfoque claro de las formas individuales de terapia en la vida cotidiana, lo que permite al médico tratante ofrecer sistemas probados al paciente con la conciencia tranquila. Lo que solía ser un campo casi experimental de equipos a veces de aspecto aventurero es cada vez más manejable. Así pues, en este artículo nos saltaremos la revisión de agregados obsoletos y le presentaremos un resumen conciso de los conceptos terapéuticos actuales en caso de fracaso completo de la terapia convencional de la insuficiencia cardiaca.
¿Qué son los sistemas mecánicos de soporte de circuitos?
Se trata de un término genérico para todos los sistemas que favorecen o sustituyen la circulación sanguínea. Se distingue entre sistemas a corto y a largo plazo. Los sistemas de corta duración son dispositivos que se encuentran fuera del cuerpo y tienen una duración de uso limitada. Si el corazón no se recupera, se recurre a sistemas de larga duración, que hoy en día suelen consistir en una pequeña bomba que el cardiocirujano implanta directamente en el corazón del paciente. Esta bomba está conectada mediante un cable a una unidad de control y a unas pilas situadas fuera del cuerpo. Así pues, el término “corazón artificial”, de uso frecuente, no refleja plenamente la realidad técnica.
Grupo de pacientes en el punto de mira
Si observamos el esquema por etapas para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca que figura aquí (Fig. 1), la población de pacientes a tratar se encuentra en el nivel superior. Tras un aumento constante de las cifras, sobre todo en el ámbito de los sistemas de soporte a largo plazo, las nuevas estrategias farmacológicas con sacubitril/valsartán y levosimendán han permitido entretanto estabilizar a los pacientes de forma conservadora durante más tiempo y disminuir el número de implantes. Las nuevas y sofisticadas terapias de resincronización tienen un efecto similar. Queda por ver hasta qué punto se trata sólo de una tendencia actual debida al efecto de aplazamiento de las nuevas formas de terapia.
Para desglosar aún más la población de pacientes que vamos a tratar aquí, INTERMACS puede utilizarse en el ámbito de la asistencia circulatoria mecánica. El Registro Interinstitucional de Asistencia Circulatoria Mecánicamente Asistida es una base de datos norteamericana de publicación anual que documenta todos los resultados de los sistemas de asistencia implantados en Norteamérica [1]. Los perfiles INTERMACS derivados de esto permiten al médico tratante clasificar mejor la insuficiencia cardiaca refractaria terminal y adecuar el uso óptimo para la asistencia cardiaca mecánica (Fig. 2).
Según esta clasificación, los pacientes con insuficiencia cardiaca terminal se dividen en ocho perfiles [2]. Mientras que el perfil INTERMACS 8 describe al paciente ambulatorio con disnea avanzada, el perfil 1 corresponde al paciente moribundo. Las gradaciones intermedias distinguen a los pacientes que pueden tratarse como ambulatorios de los que requieren cada vez más catecolaminas. Con la ayuda de las especificaciones de estos perfiles, se pueden definir los tiempos de implantación ideales. En consecuencia, también se puede hablar de un momento demasiado temprano o simplemente perdido. Del mismo modo, el grado de la enfermedad dicta la elección del dispositivo. Mientras que los pacientes en un estado estable pueden ser asistidos con sistemas a largo plazo, cuya implantación debe discutirse previamente con el paciente y sus familiares, a los pacientes en un estado completamente inestable se les proporcionan sistemas de asistencia a corto plazo, cuyo objetivo principal es mantener al paciente con vida en primer lugar.
Oportunidades a corto plazo
La oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial (OMEC VA) puede utilizarse a corto plazo. Esto permite una asistencia circulatoria rápida o una sustitución circulatoria completa en situaciones de insuficiencia cardiaca aguda. La OMEC VA garantiza un suministro suficiente de oxígeno a los órganos en shock cardiogénico y, al mismo tiempo, también asegura la eliminación de los productos de desecho metabólicos acumulados. Gracias al inserto veno-arterial con oxigenador, también se garantiza la oxigenación, lo que también proporciona un alivio agudo a los pulmones y a la circulación derecha. La ventaja de la ECMO es su implantación y colocación relativamente “sencillas” a través de un acceso periférico percutáneo, idealmente por punción guiada por ecografía o -si se dispone de ella- bajo fluoroscopia. Esto también puede hacerse bajo reanimación continua. Además del apoyo cardiaco, otra ventaja es la posibilidad de oxigenar la sangre, ya que la insuficiencia cardiovascular fulminante suele afectar también a los pulmones. Como desventaja del sistema hay que mencionar la falta de alivio para el corazón. Aunque la función del corazón y los pulmones puede ser asumida eficazmente, el músculo cardiaco no se recupera eficazmente bajo la terapia ECMO VA debido al aumento de la poscarga.
Los sistemas de bombeo Impella® son bombas microaxiales adecuadas para la asistencia cardíaca izquierda y derecha (Fig. 3). Los sistemas disponibles para el corazón izquierdo suelen colocarse de forma retrógrada desde la arteria femoral sobre la válvula aórtica del ventrículo izquierdo. A una velocidad de hasta 50.000 revoluciones por minuto, la bomba aspira la sangre del ventrículo izquierdo y la expulsa a la aorta ascendente. Esto ocurre de forma continua e independiente de la frecuencia del pulso. La bomba microaxial disponible para el corazón derecho funciona según el mismo principio. Insertado a través de la vena femoral, conecta la vena cava inferior con la arteria pulmonar a través de las válvulas tricúspide y pulmonar, llevando sangre a la arteria pulmonar. La clara ventaja de los sistemas Impella® es la descarga total y continua del corazón, que se considera un requisito previo para una recuperación cardiaca adecuada. Las desventajas son la colocación más compleja bajo fluoroscopia y la falta de oxigenación. Por este motivo, los conceptos terapéuticos modernos combinan los sistemas VA ECMO e Impella® en el mismo paciente.
Apoyo a largo plazo
Dos sistemas se consideran actualmente la referencia para la implantación de sistemas de asistencia a largo plazo: el HeartWare HVAD® de Medtronic y el HeartMate 3® de Abbott [3,4] (Fig 4). Ambos sistemas son bombas centrífugas de caudal con cojinetes totalmente magnéticos. Si el corazón no bombea correctamente o sólo de forma limitada, la implantación de un dispositivo de asistencia ventricular (DAV) de este tipo puede mantener el suministro de sangre suficiente al organismo. En la mayoría de los casos, el sistema se utiliza para sostener el ventrículo izquierdo. La bomba puede conectarse quirúrgicamente al ventrículo a través de una abertura en el tórax debido a su pequeño tamaño dentro del pericardio. En el vértice del corazón, el agregado aspira sangre rica en oxígeno y la libera en la aorta. A pesar de su creciente miniaturización, los sistemas son capaces de bombear entre ocho y diez litros. Un cable se conecta a la bomba y conecta el sistema a una unidad de control y a unas baterías que proporcionan al paciente hasta ocho horas de independencia de fuentes de energía en la configuración básica de baterías.
Sistemas de apoyo en la vida diaria del hospital
En la práctica clínica diaria, los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda no estabilizable se tratan inicialmente con sistemas de corta duración. Además de estabilizar al paciente, esto también ahorra tiempo, lo que permite al equipo tratante analizar el entorno social del paciente, averiguar si las medidas de prolongación de la vida eran incluso deseadas por el paciente y evaluar si se pueden esperar funciones cerebrales compatibles con una vida ulterior después de la reanimación. Lo ideal sería conseguir la estabilización mediante ECMO y sistemas Impella®, lo que permitiría la extubación del paciente y una conversación cara a cara.
La implantación de un sistema de larga duración en acontecimientos agudos no es razonable debido a la elevada mortalidad en esta situación, la relativa irreversibilidad de la intervención y los costes asociados, y debido a la disponibilidad de sistemas alternativos de corta duración en la actualidad.
En última instancia, la práctica clínica diaria nos ha demostrado que sólo una fracción de los pacientes con un sistema de apoyo a corto plazo llegan a disponer de un sistema a largo plazo. La mayoría de los pacientes mueren como parte de la situación general; una pequeña proporción experimenta una recuperación cardiaca, lo que hace innecesaria al menos la atención peraguda con un sistema de larga duración. Un porcentaje aún menor recibe la “actualización” a un sistema definitivo.
Los perfiles INTERMACS permiten calcular el momento ideal para la implantación de un sistema de apoyo a largo plazo. Los pacientes completamente inestables sólo deberían recibir sistemas a largo plazo mediante ayudas a corto plazo, si es que las reciben. En principio, el momento de implantar dispositivos de larga duración puede elegirse tanto demasiado tarde como demasiado pronto. A pesar de una notable reducción de las restricciones cotidianas como la falta de aliento, la inmovilidad y la dependencia del hospital, la implantación de un “corazón artificial” también conlleva una cierta morbilidad que, sin embargo, no debe superar a la de la enfermedad subyacente.
Aunque en la actualidad la mortalidad durante la cirugía es muy baja, la interacción de la bomba de flujo con la sangre del paciente y la transferencia de datos y energía a través de un cable que atraviesa la piel plantean potencialmente algunos peligros. Además de las embolias en caso de anticoagulación insuficiente, los ajustes demasiado bruscos y el consumo de factores de coagulación por contacto con superficies no fisiológicas provocan hemorragias en el sistema gastrointestinal y el cerebro. El punto de penetración en la superficie de la piel, así como el sistema en sí, constituyen un objetivo para las infecciones. El riesgo anual de infecciones graves y hemorragias o embolias oscila entre el 8 y el 10%. La tasa de mortalidad tras la implantación a lo largo de 30 días es del 3% [4].
¿Qué papel desempeña el trasplante de corazón?
El trasplante cardiaco debe seguir considerándose el patrón oro para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca refractaria. Hoy en día, los sistemas de asistencia cardiaca se suministran en estado agudo con sistemas de corta duración. Los sistemas de larga duración se utilizan para la insuficiencia cardiaca poco tratable cuando los pacientes de la cada vez más larga lista de espera para un trasplante de corazón morirían o no cumplen los requisitos para recibir uno de los pocos corazones de donantes debido a su edad y comorbilidades. Mientras que hasta hace poco se categorizaba de forma relativamente estricta en la gama de perfiles INTERMACS 2-4 si los pacientes eran aptos para un trasplante de corazón (“Puente hacia el trasplante”, BT) o debían recibir el sistema de apoyo para el resto de sus vidas (“Terapia de destino”, DT), hoy en día se ha renunciado a hacer pronósticos de este tipo de terapia debido a la escasez, a pesar de todo significativa, de órganos, con un tiempo de espera de hasta dos años. Se observó que algunos pacientes a los que en un principio se les había prometido un órgano permanecieron en el sistema de asistencia hasta el final, mientras que los pacientes que habían sido descartados para un trasplante se recuperaron tan bien en el sistema de asistencia que aún pudieron recibir un trasplante de corazón más adelante [5]. La tensión psicológica de la familia también desempeña un papel aquí, trabajando por un objetivo y viéndose sorprendida por otro desarrollo. En teoría, no hay límite de tiempo para los actuales sistemas de ayuda a largo plazo en ausencia de complicaciones.
Mensajes para llevarse a casa
- La asistencia circulatoria mecánica se utiliza en pacientes con insuficiencia cardiovascular refractaria. Se distingue entre sistemas a corto plazo con una duración de uso limitada (ECMO, Impella®) y sistemas a largo plazo (VAD).
- El perfil INTERMACS del paciente permite al médico tratante definir con mayor precisión el estadio de insuficiencia cardiaca terminal y optimizar así el momento de implantación de un sistema de asistencia.
- En la vida hospitalaria cotidiana, los pacientes agudos son tratados inicialmente con sistemas de corta duración. Los sistemas de apoyo a largo plazo son poco frecuentes en la práctica debido a la elevada mortalidad global en la fase aguda o bien a la recuperación cardiaca de algunos pacientes en relación con ésta.
Literatura:
- Kirklin JK, et al: Octavo informe anual INTERMACS: especial atención al encuadre del impacto de los acontecimientos adversos. J Heart Lung Transplant 2017; 36: 1080-1086.
- Lietz K, Miller L: Selección de pacientes para dispositivos de asistencia ventricular izquierda. Curr Opin Cardiol 24: 246-251.
- Chatterjee A, et al: El impulso del HeartMate 3: un novedoso dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) centrífugo activo de levitación magnética. J Thorac Dis 2018; 10(Suppl 15): 1790-1793.
- Rogers D, et al: Dispositivo intrapericárdico de asistencia ventricular izquierda para la insuficiencia cardiaca avanzada. N Eng J Med 2017; 376: 451-460.
- Teuteberg J, et al: Las estrategias de implante cambian con el tiempo y repercuten en los resultados. JACC Heart Fail 2013; 1(5): 369-378.
CARDIOVASC 2018; 17(6): 13-16
