Tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida: una actualización

La cirugía metabólica es una opción terapéutica prometedora para el tratamiento de la obesidad mórbida. Esto se debe a que existe un alto nivel de pruebas de que es más eficaz que la terapia conservadora en la diabetes mellitus tipo 2 mal controlada y con un IMC incluso inferior a 35 ^kg/m2.

Cuando se desarrollaron las primeras cirugías gastrointestinales hace más de sesenta años con el fin de tratar la obesidad mórbida, el objetivo principal era reducir el peso. Sin embargo, relativamente pronto quedó claro que estas operaciones también mejoraban las comorbilidades asociadas a la obesidad, la esperanza y la calidad de vida, lo que también repercutía a largo plazo en los costes sanitarios. Hace más de veinte años, ya existían varios informes sobre altas tasas de remisión de la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) tras un bypass gástrico. A esto le siguieron datos en animales, pero también en humanos, sobre los mecanismos subyacentes al efecto independiente del peso de los métodos quirúrgicos bariátricos sobre el control glucémico y el metabolismo lipídico [1]. Esto dio lugar al término “cirugía metabólica”. En 2015, expertos internacionales en endocrinología, cirugía, gastroenterología y miembros de la comunidad investigadora se reunieron en Londres en la segunda Cumbre de Cirugía de la Diabetes (DSS II) para evaluar las pruebas disponibles hasta ese momento sobre el éxito de la cirugía metabólica en comparación con la terapia médica convencional en el tratamiento de la DMT2. Por un lado, formularon recomendaciones para el tratamiento quirúrgico de la DMT2 en la obesidad mórbida, pero por otro también proporcionó una evaluación de las opciones de tratamiento para los pacientes diabéticos con un IMC <35 ^kg/m2 (Tab. 1). Estas directrices DSS II fueron objeto de un número entero de una revista que hasta entonces había sido muy crítica con la cirugía [2]. Desde entonces, las recomendaciones han sido ratificadas por más de cincuenta y cinco sociedades profesionales internacionales.

¿Qué operación para qué paciente?

Las medidas terapéuticas conservadoras para el tratamiento de la obesidad mórbida rara vez tienen éxito a largo plazo (<4%) [3]. Por el contrario, la cirugía con efecto permanente tiene un éxito del 90% [4,5]. Evaluar preoperatoriamente qué paciente necesita qué tipo de cirugía no es tarea fácil. Procedimientos quirúrgicos puramente restrictivos, como cirugía de banda gástrica, sólo conducen a una pérdida de peso suficiente y a una reducción de las comorbilidades en alrededor del 10% a largo plazo, ya que apenas muestran efectos metabólicos independientes de la pérdida de peso [6]. El bypass gástrico en Y de Roux proximal sigue siendo el patrón oro (Fig. 1) . Además de su efecto restrictivo, este procedimiento también tiene un fuerte efecto metabólico. Sólo tiene un efecto malabsortivo como efecto secundario indeseable sobre los micronutrientes (vitaminas y oligoelementos), pero no sobre los macronutrientes, es decir, las calorías. Como no se extirpa ningún tejido, la operación es potencialmente reversible. Hoy en día, se realiza casi exclusivamente por vía laparoscópica. En los centros experimentados se producen complicaciones relevantes en <1% de los casos. Temporalmente, la técnica laparoscópica provocó un aumento de una complicación tardía clásica, las hernias internas, una dislocación de los segmentos de intestino delgado entre los huecos mesentéricos. Desde que estos huecos se cierran durante el procedimiento inicial, la tasa de hernias internas se ha reducido significativamente. Clínicamente, se manifiestan como dolor abdominal postprandial, más raramente como abdomen agudo con íleo. Otras complicaciones tardías son las quejas por dumping. Ocasionalmente, pueden producirse vertidos tardíos refractarios a la terapia, que en casos extremos (raros) conducen a la necesidad de revertir el procedimiento. Incluso con una sustitución constante de vitaminas y oligoelementos durante toda la vida, pueden aparecer síntomas de carencia con todas las intervenciones de reducción de peso. Por ello, se recomienda a los pacientes que se sometan a revisiones periódicas y que tomen suplementos adicionales si es necesario. La obesidad mórbida es una enfermedad crónica que puede reaparecer en forma de aumento de peso secundario y recurrencia de comorbilidades. En aproximadamente el 5% de los pacientes se realiza una intervención de seguimiento tras una nueva evaluación interdisciplinar.

La cirugía de derivación biliopancreática (DBP) (Fig. 2 ) tiene un efecto restrictivo, malabsortivo y metabólico y es probablemente el método de tratamiento más eficaz en la actualidad en términos de pérdida de peso y tasa de remisión de la DMT2 (aprox. 95%). Sin embargo, el precio es bastante alto, con un aumento significativo de la frecuencia de las deposiciones, flatulencias malolientes y carencias tanto de micro como de macronutrientes. Por lo tanto, esta operación sólo está en discusión si un peso corporal muy elevado y/o morbilidades secundarias graves no responden a las operaciones primarias más sencillas. En pacientes con un IMC extremadamente alto, esta operación es difícil de realizar por laparoscopia en un solo paso. Por este motivo, se desarrolló un concepto en dos fases consistente en una gastrectomía tubárica primaria (Fig. 3) y un bypass gástrico o DBP 1-2 años después. Sin embargo, después de que los pacientes fueran capaces de perder peso con éxito sólo con la gastrectomía tubárica, ya que este método mostró efectos metabólicos similares al bypass gástrico [7–9], el procedimiento se ha hecho cada vez más popular como única intervención primaria. Ya se realiza con más frecuencia que el bypass gástrico en Francia, Alemania, Oriente Medio y Estados Unidos.

En un estudio multicéntrico suizo aleatorizado, pudimos comparar los resultados a cinco años de estos dos métodos quirúrgicos (gastrectomía tubular y bypass gástrico). De este modo, la pérdida de peso no fue significativamente diferente, con un 61,5% de pérdida de peso excesiva con la gastrectomía tubular y un 68% con el bypass gástrico. Las tasas de remisión de la DMT2 fueron del 60% en ambos >, pero la dislipidemia y la enfermedad por reflujo gastroesofágico se trataron con más éxito con el bypass. La calidad de vida mejoró de forma idéntica en ambas cirugías, y la tasa de reoperación no fue significativamente diferente [10].

Otros procedimientos (bypass gástrico Omega Loop, procedimientos transgástricos endoscópicos, etc.) aún no han aportado pruebas científicas de su eficacia y seguridad, por lo que de momento no deben utilizarse fuera de los estudios realizados en Suiza.

Varios factores influyen en la elección de la intervención adecuada para cada paciente. Así, el grado de sobrepeso, la distribución de la grasa, la edad, el sexo, el tipo y la gravedad de las comorbilidades, el comportamiento alimentario, los hábitos intestinales, el metabolismo (tasa metabólica basal, quema de carbohidratos y grasas), posiblemente los factores genéticos, la comprensión de los cambios dietéticos y la fiabilidad esperada en cuanto a la asistencia a los exámenes de seguimiento, así como los deseos del paciente, son importantes en el proceso de selección. Tras la evaluación interdisciplinar, debe seleccionarse junto con el paciente la intervención óptima para él, sabiendo que no es posible un pronóstico exacto para el caso individual. El bypass gástrico está especialmente indicado en pacientes con una gran hernia de hiato, reflujo grave, DMT2 y dislipidemia. Los buenos candidatos para la gastrectomía tubular son los pacientes muy motivados con un IMC extremadamente alto en un concepto de dos fases, los pacientes con adherencias múltiples tras una cirugía previa o hernias cicatriciales grandes y, posiblemente, los pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria crónica.

Novedades en Suiza

Antes de que la cirugía bariátrica se convirtiera en una prestación obligatoria reconocida en Suiza, el Consejo Federal, a través de la Oficina Federal de Salud Pública, encargó a la Sociedad Suiza interdisciplinar para el Estudio de la Obesidad Mórbida y los Trastornos Metabólicos (SMOB) que formulara directrices para el tratamiento de la obesidad mórbida. Cuando las directrices entraron en vigor en febrero de 2011, la cirugía bariátrica se reconoció como un servicio obligatorio para los pacientes con IMC >35 kg/m2 tras una terapia conservadora sin éxito durante un total de dos años (un año para IMC >50 ^kg/m2 ). Además, se definieron criterios de calidad relativos a la selección, la preparación, el tratamiento y el postratamiento y se desarrollaron criterios sobre quién está autorizado a realizar qué operaciones. Se definieron centros primarios para las intervenciones más sencillas y centros secundarios para las intervenciones más complejas (www.smob.ch). Las directrices se han revisado varias veces. A principios de este año también se puso en marcha el tratamiento de adolescentes en colaboración con la Sociedad de Pediatría. Es precisamente este grupo de pacientes el que debe seleccionarse y atenderse con el mayor cuidado.

Tras la introducción de la cirugía bariátrica en Suiza, el Consejo Médico Suizo llevó a cabo una “Evaluación de Tecnologías Sanitarias” que se publicó a finales de 2016. El objetivo de este informe de HTA era evaluar la eficacia, la seguridad, la rentabilidad y el impacto presupuestario, así como los efectos legales y éticos de la cirugía bariátrica en comparación con los tratamientos conservadores. Esto demostró una ventaja estadísticamente significativa de la cirugía sobre el tratamiento conservador en términos de pérdida de peso, función corporal, reducción de la HbA1c y remisión de la DMT2, y mejora de la hipertensión y la dislipidemia. Además, se consideró que la cirugía era más rentable en comparación con el tratamiento convencional. También se observó que la Ley del Seguro de Enfermedad tiende a favorecer los tratamientos conservadores, lo que no está justificado según el informe de la Junta Médica Suiza [11].

Tras un aumento inicial, el número de operaciones se ha estabilizado en unas 5.000 al año en toda Suiza (75% de bypass gástrico, 20% de operaciones de manga gástrica y unas pocas operaciones de banda gástrica y DBP). Esta cifra representa menos del 4% de los 140 000 pacientes que cumplirían los requisitos para someterse a una cirugía bariátrica según los criterios.

Junto con la Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetología, la SMOB está actualmente en proceso de hacer accesible la cirugía metabólica a los pacientes con DMT2 poco ajustable y un IMC de 30-35 ^kg/m2, como ya es posible en Inglaterra, India, Israel y España. Esto se debe a que el IMC es menos decisivo como criterio que el estado metabólico. La Conferencia de Directores de Sanidad también pretende regular la cirugía bariátrica compleja en el marco de la medicina altamente especializada. La cirugía bariátrica en Suiza se caracteriza por una calidad muy alta. La morbilidad precoz es de unos pocos por ciento, la mortalidad inferior al 1‰. Afortunadamente, la tasa de seguimiento en nuestro país es muy alta en comparación internacional. Esto no sólo es importante para el paciente individual en términos de éxito del tratamiento de la enfermedad crónica de la obesidad, sino también para el centro tratante, que puede optimizar continuamente su estrategia de tratamiento analizando sus propios resultados.

Mensajes para llevarse a casa

La cirugía bariátrica tiene muchos efectos metabólicos independientes del peso, por lo que se denomina “cirugía metabólica”.
El objetivo de la cirugía metabólica, además de la pérdida de peso, es mejorar o incluso remediar las comorbilidades, prolongar la esperanza de vida y mejorar la calidad de vida, lo que contribuye a la rentabilidad.
Existen pruebas fehacientes de que la cirugía metabólica es más eficaz que la terapia conservadora para la diabetes mellitus tipo 2 mal controlada y el IMC también <35 ^kg/m2.
En Suiza, la cirugía metabólica está regulada por las directrices de la SMOB. El tratamiento de los pacientes debe ser siempre interdisciplinar.
Cada año se realizan unas 5.000 operaciones en toda Suiza, con una tasa de morbilidad baja y un índice de seguimiento muy elevado en comparación con otros países.

Literatura:

Batterham RL, Cummings DE: Mecanismos de mejora de la diabetes tras la cirugía bariátrica/metabólica. Diabetes Care 2016; 39: 893-901.
Rubino F, et al: Cirugía metabólica en el algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2: declaración conjunta de las organizaciones internacionales de diabetes. Diabetes Care 2016; 39: 861-877.
Sjöström L, et al: Estilo de vida, diabetes y factores de riesgo cardiovascular 10 años después de la cirugía bariátrica. N Engl J Med 2004; 351: 2683-2693.
Adams TD, et al: Peso y resultados metabólicos 12 años después del bypass gástrico. N Engl J Med 2017; 377: 1143-1155.
Sjöström L, et al: Cirugía bariátrica y eventos cardiovasculares a largo plazo. JAMA 2012; 307: 56-65.
Vinzens F, et al: Resultados a largo plazo de la banda gástrica ajustable por laparoscopia (LAGB): resultados de un estudio suizo unicéntrico de 405 pacientes con hasta 18 años de seguimiento. Surg Obes Relat Dis 2017; 13: 1313-1319.
Peterli R, et al: Mejora del metabolismo de la glucosa tras la cirugía bariátrica: comparación del bypass gástrico en Y de Roux laparoscópico y la gastrectomía en manga laparoscópica: un ensayo prospectivo aleatorizado. Ann Surg 2009; 250: 234-241.
Peterli R, et al: Cambios metabólicos y hormonales tras el bypass gástrico en Y de Roux laparoscópico y la gastrectomía en manga: un ensayo prospectivo aleatorizado. Obes Surg 2012; 22: 740-748.
Wölnerhanssen B, et al.: Efectos de la pérdida de peso tras la cirugía bariátrica sobre las adipocinas y los parámetros metabólicos: comparación del bypass gástrico en Y de Roux laparoscópico y la gastrectomía en manga laparoscópica. Un ensayo prospectivo aleatorizado. Surg Obes Relat Dis 2011; 7: 561-568.
Peterli R, et al: Efecto de la gastrectomía en manga laparoscópica frente al bypass gástrico en Y de Roux laparoscópico sobre la pérdida de peso en pacientes con obesidad mórbida: el ensayo clínico aleatorizado SM-BOSS. JAMA 2018; 319: 255-265.
Junta Médica Suiza: Cirugía bariátrica frente a tratamiento conservador para la obesidad y el sobrepeso. Evaluación. Informe final 16 de junio de 2016.