Medición de la presión arterial e hipertensión: avances actuales y datos de nuevos estudios

Directrices europeas 2018. También: Nuevos resultados de un estudio sobre el diagnóstico y el seguimiento de la hipertensión en la población general y en grupos de riesgo específicos: automedición frente a medición por el personal médico.

Según las nuevas directrices de la AHA (American Heart Association 2017), el valor de corte para la hipertensión en fase 1 es ahora ≥130/80 mmHg (anteriormente: ≥140/90 mmHg) [1], y un valor sistólico de 120-129 mmHg se considera presión arterial elevada [2]. Por el contrario, la ESH (Sociedad Europea de Hipertensión) y la ESC (Sociedad Europea de Cardiología) dejarán el valor de corte en ≥140/90 mmHg en las nuevas directrices previstas para agosto de 2018, tal y como se anunció en el Congreso de la ESH 2018 celebrado en Barcelona [3]. La reducción del valor de corte está justificada por el comité de expertos de la AHA, entre otras cosas, porque el riesgo de infarto de miocardio y otros riesgos cardiovasculares son así mejor detectables y tratables [4]. La base de pruebas para ello incluía el ensayo SPRINT, que descubrió que un objetivo sistólico de <120 mmHg comparado con un objetivo sistólico de <140 mmHg contribuía a una reducción significativa de los acontecimientos cardiovasculares [5,6]. Por el contrario, el Estudio del Norte de Shanghai mostró que no había diferencias significativas en el riesgo de daños orgánicos relacionados con la hipertensión a 140/90 mmHg en comparación con 130/80 mmHg [7]. Según otro estudio epidemiológico, las personas con un valor sistólico de 90-114 mmHg y un valor diastólico de 60-74 mmHg tienen el menor riesgo de enfermedad cardiovascular [8]. Es probable que el debate sobre los valores límite aún no haya terminado.

Efectos positivos de la automedición de la tensión arterial

Es bien sabido que la hipertensión es uno de los factores de riesgo modificables de las enfermedades cardiovasculares [9,10]. Un tratamiento eficaz de la hipertensión puede reducir el riesgo de secuelas y mortalidad, pero a menudo la hipertensión no se diagnostica [10]. Tras el diagnóstico de hipertensión y la medicación inicial, el control de los niveles de tensión arterial es un factor importante para cualquier ajuste posterior de la medicación. Según una revisión publicada en 2018, en la que se examinó la eficacia de diferentes opciones de tratamiento farmacoterapéutico, los pacientes con un valor sistólico de 20 mmHg por encima de lo normal o un valor diastólico de 10 mmHg por encima de lo normal deben pasar de la monoterapia a la terapia combinada [11].

Que la automonitorización de la tensión arterial puede mejorar el control de la tensión arterial en pacientes con hipertensión esencial (>140/90 mmHg) que no toman más de tres medicamentos antihipertensivos lo demuestran los resultados del ensayo aleatorizado y controlado TASMINH4 (n=1182) publicado en 2018 [12]. El autocontrol aleatorizado con informes periódicos a los médicos de cabecera condujo a una titulación más rápida de la medicación y a una mejora del control de la presión arterial en comparación con la “atención habitual” (medición de la presión arterial sólo en la consulta del médico) [13]. Los valores de presión arterial sistólica fueron mejores a los 12 meses de seguimiento tanto en la condición de automedición como en la de telemonitorización en comparación con la atención habitual (automedición: 137,0 mmHg (DE 16,7); telemonitorización: 136,0 mmHg (DE 16,1); atención habitual: 140,4 mmHg (DE 16,5) [12]. Los resultados de un metaanálisis sobre intervenciones para mejorar el control de la presión arterial en personas con hipertensión confirman que el control regular de la presión arterial mediante una combinación de automedición y medición en la consulta del médico y el ajuste de la medicación en función de ello es fundamental [14]. Esto también se corresponde con la conclusión de una revisión publicada en 2017, en la que se mencionan la formación del paciente y las modificaciones del estilo de vida como posibles medidas complementarias adicionales [15].

También existen pruebas empíricas a favor de esta estrategia de control de la presión arterial en grupos de riesgo específicos, en los que en algunos casos una medición adicional de la presión arterial en 24 horas ha demostrado ser beneficiosa. Según los resultados del estudio PAMELA (n=1182) con un periodo de seguimiento de diez años, una combinación de medición regular de la presión arterial en casa con mediciones ocasionales en la consulta del médico puede contribuir a una mejor detección del riesgo de un síndrome metabólico emergente [23]. Las mediciones adicionales de la tensión arterial en 24 horas son especialmente recomendables para los diabéticos con hipertensión, ya que los diabéticos tienen una mayor incidencia de subidas nocturnas de la tensión arterial que los no diabéticos [16]. Otros autores también propugnan una medición de la presión arterial de 24 horas además de las mediciones domiciliarias regulares [17], aunque una comparación de la medición de la presión arterial de 24 horas y el método de medición convencional en el grupo de riesgo cardiovascular de pacientes con trasplante renal no pudo demostrar ninguna ventaja clara a favor de uno u otro método de medición [18].

“Intervenciones de atención colaborativa

Los factores a nivel organizativo, entre otros, también desempeñan un papel en el control y el tratamiento eficaces de la hipertensión [12]. La aplicabilidad y la eficacia de las medidas de colaboración asistencial varían de una región a otra y dependen también de las estructuras asistenciales locales. En un estudio realizado en China, la colaboración entre expertos y unidades gubernamentales mejoró el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión [19]. Estas medidas incluían la formación de los profesionales sanitarios y del público en general, y condujeron a una reducción de las hospitalizaciones por hipertensión, así como a una disminución del número de episodios cardiovasculares y accidentes cerebrovasculares y de la mortalidad causada por ellos [19]. Los datos de los estudios norteamericanos y europeos se refieren principalmente a enfoques de “atención colaborativa” basados en la cooperación entre el personal médico y farmacéutico [20,21,22]. La conclusión de un análisis de los datos de un estudio europeo es que la cooperación entre clínicas y consultas médicas y farmacias puede contribuir a un mejor seguimiento de los niveles de tensión arterial [22]. La eficacia de estas medidas ha quedado demostrada en otros estudios [20,21]. En concreto, estos programas incluyen un plan de tratamiento adaptado al problema individual, con un seguimiento regular en la consulta del médico o en la farmacia y un ajuste adecuado de la medicación, así como recomendaciones sobre la modificación del estilo de vida y la autogestión [20,21].

Fuente: Reunión de la ESH sobre hipertensión y protección cardiovascular, 8-11 de junio de 2018, Barcelona

Literatura:

1. Whelton PK, et al: 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APHA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hipertensión 2018 jun; 71(6): e13-e115.
2. Krumholz HM, Hines HH: El debate sobre los objetivos individuales no debe distraernos de la eliminación de la hipertensión grave. BMJ 2018; 360: j5862.
3. Christ M: Nuevas directrices europeas: ¿está pasando algo en la hipertensión? https://pharmakotherapie.blog/2018/06/14/neue-europaeische-leitlinien-tut-sich-was-beim-bluthochdruck/ (recuperado el 29.06.2018).
4. Colegio Americano de Cardiología 2017. http://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2017/11/08/11/47/mon-5pm-bp-guideline-aha-2017 (recuperado el 29.06.2018).
5. The SPRINT Research Group: A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015; 373: 2103-2116.
6. Snyder J, Finer L: Ensayo de intervención sobre la presión arterial sistólica – SPRINT. Colegio Americano de Cardiología 2017. http://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2015/09/23/10/40/sprint (recuperado el 01.07.2018).
7. Ji H, et al: El nuevo objetivo de PA de 130/80 mmHg no supone ninguna diferencia en la identificación de daños en órganos diana hipertensos: El estudio del norte de Shanghai. Revista de Hipertensión 2018; 36: e7-e8. doi: 10.1097/01.hjh.0000538984.94082.8d.
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CARDIOVASC 2018; 17(4) – publicado el 7.7.18 (antes de impresión).