El tratamiento del carcinoma colorrectal ha mejorado mucho. Hoy en día, los pacientes se benefician de los enfoques terapéuticos multimodales incluso en estadios avanzados y con metástasis. La gestión debe ser interdisciplinar.
El cáncer colorrectal (CCR) es el segundo cáncer más diagnosticado en Europa. La resección del tumor es indispensable si la intención es curativa. En los últimos 20 años, el tratamiento del carcinoma colorrectal ha mejorado notablemente. Hoy en día, los pacientes se benefician del uso estratégico de la terapia multimodal incluso en estadios avanzados y con metástasis [1].
Interdisciplinariedad y junta tumoral en el CCR
Las disciplinas de oncología, cirugía, gastroenterología, oncología radioterápica y genética médica están estrechamente vinculadas en el diagnóstico y la terapia del carcinoma colorrectal. Todos los pacientes con cáncer de colon o recto deben ser presentados a una junta tumoral interdisciplinar en el momento del diagnóstico, especialmente los pacientes con metástasis y recidivas. Se ha demostrado que la presentación de la junta tumoral aumenta significativamente el número de pacientes a los que se ofrece ablación y cirugía metastásica [2].
Estadificación del CCR
Los exámenes obligatorios para la decisión de tratamiento en el cáncer de colon y recto son el tacto rectal y la colonoscopia completa con biopsia. En caso de estenosis no superable, debe realizarse una colonoscopia de finalización entre tres y seis meses después de la operación; alternativamente, puede realizarse una colonoscopia virtual o un enema de bario si se dispone de ellos. El antígeno carcinoembrionario (ACE) como marcador tumoral y la tomografía computarizada del tórax forman parte de la estadificación completa. Según las directrices S3, un examen ecográfico del hígado es suficiente para excluir metástasis hepáticas [3], mientras que las directrices europeas de la ESMO recomiendan un TAC con contraste o una RM [1]. En el caso del cáncer de recto, también debe realizarse una estadificación local más precisa y una rectoscopia rígida para determinar la altura del borde inferior del tumor con el fin de determinar la terapia neoadyuvante que pueda ser necesaria. La relación con el esfínter y la determinación del estadio T y N pueden determinarse tanto con la endosonografía rectal (ERUS) como con la IRM pélvica; sin embargo, la indicación terapéutica y pronóstica de la distancia del tumor a la fascia mesorrectal sólo es importante con la IRM pélvica. Si un carcinoma rectal se extiende 1 mm o menos hasta la fascia mesorrectal, el riesgo de recidiva local aumenta significativamente [4].
En la actualidad, la PET-TC no desempeña ningún papel en el diagnóstico rutinario del CCR. El valor de la PET-TC en la enfermedad metastásica (estadio IV) es controvertido. En un ensayo aleatorizado se demostró que la PET-TC reducía el número de intentos de resección innecesarios [5], pero otros estudios no han mostrado diferencias en los acontecimientos relevantes para el paciente con o sin PET-TC [6]. Se considera seguro que una PET-TC en las cuatro semanas siguientes a la administración de quimioterapia o terapia con anticuerpos no tiene valor diagnóstico [7]. La estadificación de los ganglios linfáticos por imagen sigue siendo poco fiable tanto en el cáncer de colon como en el de recto y esto no ha cambiado mucho ni siquiera -en el caso del cáncer de recto- con la combinación de ERUS, TC y RM, como muestran los metaanálisis recientes. La estadificación de los ganglios linfáticos debe dejarse en última instancia en manos de la patología. La proximidad del cáncer de recto a la fascia mesorrectal, el llamado “margen de resección circunferencial” (CRM) y la aparición de “invasión vascular extramural” (EMVI) son más importantes que el estado de los ganglios linfáticos en lo que respecta a la decisión de una terapia neoadyuvante, pero también al pronóstico en el cáncer de recto.
La estadificación intraoperatoria consiste en la exploración de la cavidad abdominal y la resección del tumor, teniendo en cuenta una separación suficiente de los márgenes de resección. La escisión del ganglio centinela (“biopsia del ganglio centinela”) no desempeña ningún papel en el tratamiento del carcinoma colorrectal. Es importante la resección radical del pedículo vascular irrigador con la zona de drenaje linfático asociada.
Según las directrices S3, el examen en busca de microsatélites es opcional en el carcinoma no metastásico; se recomienda en casos de sospecha de HNPCC o de carcinoma de colon poco diferenciado. Desde los criterios de Amsterdam o Bethesda (Tab. 1) no son lo suficientemente sensibles debido al tamaño familiar actual, las directrices europeas de la ESMO recomiendan el cribado rutinario de la posible inestabilidad de microsatélites en todos los pacientes menores de 70 años para excluir el cáncer de colon familiar en el contexto del cáncer de colon hereditario (HNPCC o síndrome de Lynch). años y en pacientes mayores de 70 años con criterios Bethesda positivos. Muchos centros certificados de cáncer colorrectal se adhieren ahora a las directrices más estrictas de la ESMO. En el CCR metastásico, debe comprobarse el estado de las mutaciones RAS y B-RAF y la inestabilidad de microsatélites debido a su relevancia pronóstica y terapéutica. Se está hablando de otros biomarcadores como las células tumorales circulantes, la biopsia líquida y el análisis del genoma completo/exoma/transcriptoma, pero aún no tienen ninguna consecuencia práctica en la vida cotidiana [1].
Datos recientes indican que los tumores de colon del lado derecho y del lado izquierdo son tumores patogenéticamente diferentes (palabra clave “unilateralidad”). Los tumores de colon izquierdos responden probablemente mejor a la terapia anti-EGFR (cetuximab) que los tumores de colon derechos y los tumores de colon izquierdos tienen marcadores patogenéticos diferentes en comparación con los carcinomas rectales [8].
Terapia neoadyuvante y adyuvante para el CCR en estadio 1-3
La terapia neoadyuvante no está indicada para el carcinoma de colon resecable sin metástasis. La indicación de la terapia neoadyuvante del cáncer de recto se basa en la localización (recto proximal, medio o distal) en función del estadio T y N. Independientemente de la localización en altura, un CRM ≤1 mm o un EMVI + es siempre una indicación de terapia neoadyuvante.
La irradiación consiste en una irradiación a corto plazo con 5× 5 Gy seguida de cirugía inmediata (régimen a corto plazo) o radioquimioterapia fraccionada convencional (1,8-2,0 Gy a 45-50,4 Gy) con un intervalo de seis a diez semanas hasta la cirugía (régimen a largo plazo).
La terapia adyuvante está indicada en el carcinoma de colon con afectación de los ganglios linfáticos (estadio 3) o en situaciones de riesgo seleccionadas en el estadio 2 (T4, perforación tumoral, cirugía de urgencia, número de ganglios linfáticos examinados <12) y consiste sobre todo, en pacientes menores de 70 años, en protocolos que contienen oxaliplatino. Dado que en los ensayos aleatorizados la quimioterapia adyuvante satisfactoria se inició normalmente en un plazo de seis semanas, la terapia adyuvante tras la cirugía debe iniciarse en un plazo de seis semanas o menos si es posible. tenga lugar lo antes posible. La indicación de (radio)quimioterapia postoperatoria en el cáncer de recto se basa en T, N, CRM y Mercurio (integridad de la escisión mesorrectal en la estadificación patológica) [4].
Resección radical del colon
La terapia quirúrgica del carcinoma de colon consiste en una resección radical que incluye un drenaje linfático. El número mínimo de ganglios linfáticos en la preparación es de 12. Los órganos adheridos al tumor también deben extirparse con resección multivisceral en bloque. Para los tumores del ciego y del colon ascendente, se realiza una hemicolectomía derecha. Esto significa una ligadura central de la arteria ileocólica y, por tanto, también una resección de 5-10 cm de íleon distal, la ligadura de las ramas derechas de la arteria cólica media, el omento mayor derecho y, si existe una arteria cólica dextra (sólo en el 15% de los pacientes), una ligadura central de la misma. En la hemicolectomía derecha ampliada, la arteria cólica también se liga centralmente y se resecan los ganglios linfáticos de la arteria gastroepiploica, la gran curvatura gástrica y por encima de la cabeza pancreática.
En el caso de los tumores transversales, también se resecan ambas flexuras colónicas, se extirpa la arteria cólica centralmente, se reseca el epiplón y se realiza una linfadenectomía de la gran curvatura gástrica.
En los tumores de la flexura colónica izquierda, la A. colica media y la A. colica sinistra se seccionan en sus desembocaduras, y el epiplón del lado izquierdo se reseca cerca del estómago.
Para los tumores del colon descendente, se realiza una transección central de la arteria mesentérica inferior y se coloca el colon izquierdo en el tercio superior del recto.
En el caso de los carcinomas sigmoideos, también son obligatorias una separación central de la arteria mesentérica inferior y una transección del colon en el tercio superior del recto con una distancia aboral mínima al tumor de 5 cm. Una escisión mesocólica completa (EMC) con respeto de la fascia embrionaria análoga a la escisión mesorrectal total (EMT) en el cáncer de recto es conceptualmente plausible en términos de máxima radicalidad local y alto rendimiento de los ganglios linfáticos, pero pronósticamente aún no está claramente asegurada.
Resección radical del recto
La terapia quirúrgica básica del cáncer rectal es la escisión total del mesorrecto (ETM) o la escisión parcial del mesorrecto (EPM) para los carcinomas del tercio superior del recto. Dado que las metástasis en los ganglios linfáticos pueden producirse hasta 5 cm distales al tumor, la transección horizontal del mesorrecto se realiza al menos 5 cm distales al tumor en el caso del carcinoma rectal proximal; en el caso de carcinomas más profundos, entonces es necesaria una escisión mesorrectal total. Los órganos adheridos al tumor deben extirparse con resección multivisceral en bloque. Los nervios pélvicos autónomos deben preservarse manteniendo el plano de resección correcto. En cuanto a los márgenes de resección aboral, para los tumores de “bajo grado” (G1-2) del tercio inferior del recto, puede aceptarse una distancia de seguridad en la zona de la pared intestinal de 1-2 cm in situ, mientras que para los tumores de “alto grado” es deseable una distancia de seguridad mayor. Tras la radioquimioterapia neoadyuvante, puede aceptarse un margen de resección libre aboral de 0,5 cm, aunque debe asegurarse mediante un examen intraoperatorio de sección congelada. La decisión de realizar un procedimiento de preservación del esfínter para el cáncer de recto profundo tras la radioquimioterapia neoadyuvante puede tomarse como muy pronto seis semanas después de finalizar la radioquimioterapia.
En los carcinomas rectales T1 sin factores de riesgo (G1/2, L0, V0), puede realizarse una escisión transanal, normalmente endoscópica, de toda la pared del recto. Para los tumores T2 y los tumores con sospecha de metástasis en los ganglios linfáticos, la escisión completa de la pared no es adecuada.
Extirpación rectal
Si no pueden conseguirse márgenes de resección libres de tumor con las estrategias de preservación del esfínter, la escisión cilíndrica del anorrecto, la extirpación rectal, sigue siendo la regla de oro.
Reconstrucción tras resección anterior profunda
Las reconstrucciones tras una resección rectal profunda incluyen la anastomosis de extremo a extremo, la coloplastia transversal, la anastomosis de lado a extremo y la bolsa en J para el colon. Los resultados funcionales de todos los procedimientos al cabo de dos años son idénticos. Sin embargo, los resultados a corto plazo de estos dos últimos procedimientos son superiores a los de la anastomosis de extremo a extremo, por lo que, debido a que la anastomosis de lado a extremo es técnicamente más sencilla, este procedimiento de reconstrucción es el que se utiliza con mayor frecuencia.
Creación de estomas en CRC
En la escisión del cáncer rectal con EMT y anastomosis profunda, debe crearse un estoma de desviación temporal, especialmente tras la radioquimioterapia neoadyuvante, por lo que suele preferirse un ileostoma. El estoma de desviación no reduce la tasa de insuficiencias anastomóticas, pero sí su morbilidad y mortalidad. Evitar inicialmente los estomas en la cirugía rectal no conlleva una menor tasa de estomas en general. El asesoramiento preoperatorio por parte de los estomaterapeutas y el marcado de la zona del estoma mientras se está tumbado, sentado y de pie simplifican los cuidados postoperatorios para este grupo de pacientes.
Estrategia de “vigilar y esperar” en el cáncer de recto
La estrategia denominada “observar y esperar” en caso de respuesta completa tras la terapia neoadyuvante es el primer ejemplo de terapia curativa no quirúrgica para el cáncer de recto. El grupo dirigido por Habr-Gama de Brasil pudo demostrar que el 27% de 265 pacientes ya no tenían tumores detectables endoscópica y radiológicamente tras la radioquimioterapia neoadyuvante para el cáncer de recto en estadio 2-3. A estos pacientes se les designó “estadio 0” y se les sometió a una estrategia de seguimiento denominada “vigilar y esperar”, con una tasa de recurrencia de sólo el 7,4% en una mediana de seguimiento de 58 meses [9]. Aunque el concepto con el objetivo de preservar los órganos aún no ha ganado aceptación, es muy discutido internacionalmente, seguido con interés y ahora también está siendo estudiado por otros grupos [10].
Laparoscopia en el CCR
Actualmente se considera que la resección laparoscópica de los cánceres de colon y recto es igual a la resección abierta si los pacientes se seleccionan adecuadamente. Los metaanálisis muestran una menor morbilidad postoperatoria en los primeros 30 y 90 días en comparación con la cirugía abierta. En cuanto al resultado oncológico, no hay diferencias entre los métodos (ensayo CLASICC, ensayo COLOR, etc.) [11]. En la escisión mesorrectal total transanal (taTME), los carcinomas rectales se extirpan de forma combinada por vía laparoscópica transanal y transabdominal. El abordaje transanal ofrece ventajas decisivas especialmente en la pelvis masculina estrecha y/o obesa. La operación puede realizarse como “operación de un equipo” o como “operación de dos equipos”, es decir, por dos equipos quirúrgicos simultáneamente (Fig. 1) . Los primeros metaanálisis muestran una equivalencia oncológica con la resección rectal anterior profunda laparoscópica [12] y los primeros documentos de consenso apoyan una aplicación prudente [13].
Gestión postoperatoria, ERAS y prehabilitación
ERAS significa “recuperación mejorada tras la cirugía” y se refiere a una vía de tratamiento postoperatorio consistente en un conjunto de prácticas cuya eficacia está respaldada por pruebas científicas. La Sociedad ERAS se fundó en Escandinavia en 2001; la afiliación de centros individuales incluye un control de calidad activo a través de una base de datos. El ERAS puede reducir significativamente la duración de la estancia postoperatoria de los pacientes y también la tasa de complicaciones tras la cirugía (Fig. 2) [14]. Como continuación del principio ERAS, el equipo colorrectal de Winterthur está llevando a cabo un estudio aleatorizado sobre el efecto de la prehabilitación en la morbilidad postoperatoria en pacientes con resecciones de colon y recto [15].
Cirugía de la carcinomatosis peritoneal del CCR
Hasta hace unos años, los pacientes con carcinomatosis peritoneal no se consideraban curables. Mientras tanto, puede realizarse una cirugía citorreductora combinada con quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) para la carcinomatosis peritoneal limitada si el “índice de cáncer peritoneal” (ICP) es inferior a 20, no hay metástasis extraabdominales y es posible extirpar todas las manifestaciones tumorales macroscópicas. A menudo, el factor limitante para una resección completa es la afectación del mesenterio del intestino delgado. Los datos sobre la terapia citorreductora y el HIPEC son cada vez más amplios. Ahora está establecido en muchos centros con la experiencia pertinente. La selección cuidadosa de los pacientes es crucial [16].
Cirugía de urgencia y CRC
Las indicaciones clásicas de la cirugía de urgencia en caso de CCR subyacente son la hemorragia, la obstrucción tumoral y la perforación tumoral. Siempre debe intentarse la resección radical. La hemorragia puede detenerse mediante una intervención endoscópica en la mayoría de los casos. En casos seleccionados, la obstrucción tumoral puede eliminarse mediante la colocación de endoprótesis endoscópicas (concepto de “puente a la cirugía”). En el caso de los carcinomas rectales obstructivos, en la mayoría de los casos es necesario un estoma de desviación debido al tamaño del tumor para poder llevar a cabo la terapia neoadyuvante deseada en estos tumores avanzados.
Metástasis hepáticas y pulmonares
Las metástasis hepáticas individuales que no requieran una resección hepática mayor (es decir, más de tres segmentos, la denominada hepatectomía mayor) pueden extirparse simultáneamente con la resección del colon. Sin embargo, debe evitarse en pacientes con comorbilidades y de edad avanzada (>70 años). Para metástasis únicas menores de 3 cm, un procedimiento ablativo mediante radiofrecuencia o ablación por microondas es probablemente oncológicamente equivalente a la resección.
En pacientes con metástasis múltiples o que requieran una resección denominada mayor, debe realizarse una resección en dos fases.
La mayoría de los pacientes con metástasis hepáticas sincrónicas tienen un estado ganglionar positivo y, por tanto, reciben quimioterapia adyuvante de todos modos. La quimioterapia adyuvante para las metástasis hepáticas sigue siendo controvertida. Un ensayo aleatorizado demostró que la quimioterapia perioperatoria con seis ciclos de FOLFOX en estado ganglionar mixto reducía las recidivas pero no prolongaba la supervivencia [17].
A los pacientes con metástasis hepáticas bilobares inicialmente no resecables (hígado metastásico) y tumor primario asintomático debe ofrecérseles una terapia denominada de conversión con FOLFOX o FOLFIRI (“doblete”) y anticuerpos (bevacizumab o cetuximab o panitumumab) o incluso una terapia “triplete” (FOLFOXIRI) con anticuerpos. Tras la reducción de la masa tumoral, puede lograrse la resecabilidad secundaria. La superioridad del cetuximab sobre el bevacizumab en los tumores KRAS de tipo salvaje está bien establecida [18]. Del mismo modo, es probable que los tumores con mutación V600 en BRAF respondan mejor a una combinación de FOLFIRI con cetuximab e inhibidores de BRAF.
Para los pacientes que aún no tienen suficiente tejido hepático residual para una resección completa tras una conversión exitosa, existen métodos de cirugía hepática regenerativa. Entre ellos se incluye la resección hepática en dos fases con embolización o ligadura de la vena porta en el intervalo, así como métodos más novedosos como la ALPPS (“asociación de la partición hepática y la ligadura de la vena porta para la hepatectomía en fases”) o la doble embolización simultánea de la vena porta y la vena hepática.
En la actualidad, más del 50% de las resecciones hepáticas por metástasis deberían poder realizarse por vía laparoscópica en centros experimentados.
Las metástasis pulmonares suelen tener poca influencia en la supervivencia global, pero también deben extirparse quirúrgicamente si la localización es favorable.
Resumen
El tratamiento del carcinoma colorrectal requiere una estrecha cooperación interdisciplinar. Los conceptos de terapia multimodal permiten un enfoque terapéutico curativo incluso en estadios avanzados y con metástasis.
Mensajes para llevarse a casa
- La resección radical mediante la interposición proximal de los ejes vasculares de los segmentos colónicos correspondientes es el principio quirúrgico básico de la cirugía colónica.
- La distancia del tumor al “margen circunferencial de resección” (MCR) (<1 mm) y la “invasión vascular extramural” (IVEM) (“sí”) son los dos elementos más importantes en la decisión de radioquimioterapia neoadyuvante en el cáncer de recto.
- Los resultados perioperatorios en cirugía colorrectal han mejorado significativamente en las dos últimas décadas gracias a la cirugía laparoscópica y a vías de atención perioperatoria como ERAS.
- La innovación técnicamente más apasionante de los últimos años en cirugía colorrectal es la escisión mesorrectal total transanal.
- La terapia de conversión y la cirugía hepática regenerativa permiten ahora una supervivencia a 5 años de hasta el 30% incluso en metástasis hepáticas extensas.
Literatura:
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