Causas, clínica y terapia

El vitíligo es un trastorno pigmentario adquirido que provoca una pérdida circunscrita de pigmento debido a la destrucción de los melanocitos. Alrededor del 1% (0,5-2%) de la población mundial está afectada por la enfermedad. Una visión completa de la etiología, el curso y las opciones de tratamiento de esta compleja enfermedad.

El vitíligo es un trastorno pigmentario adquirido que provoca una pérdida circunscrita de pigmento por destrucción de los melanocitos de la piel, los folículos pilosos y las mucosas. Alrededor del 1% (0,5-2%) de la población mundial está afectada por la enfermedad, aunque se desconoce la prevalencia exacta (en India, por ejemplo, es del 8,8%). La aparición de la enfermedad se produce antes de los 30 años en el 70-80% de los casos, antes de los 20 en el 50% e incluso en la infancia en el 35%. También hay informes de casos de aparición en el tercer mes de vida, pero la existencia de verdaderos casos congénitos es controvertida. El vitíligo segmentario suele comenzar antes que el no segmentario y representa alrededor del 40% de los casos en la infancia. Hombres y mujeres se ven afectados por igual por la enfermedad, no se conocen diferencias con respecto al tipo de piel y las etnologías [1–4].

Etiología / patogénesis

El vitíligo es una enfermedad compleja en la que intervienen diversos mecanismos. Está causada por factores bioquímicos, medioambientales e inmunológicos en individuos genéticamente predispuestos [1]. Existen varias hipótesis que intentan explicar la destrucción de los melanocitos. La inflamación, la autoinmunidad, los cambios en el estado redox y los antecedentes familiares se atribuyen ostensiblemente al vitíligo (no segmentario), mientras que otros conceptos patogenéticos subyacen a la variante segmentaria [3].

En el vitíligo, por ejemplo, una predisposición genética parece desempeñar un papel en su desarrollo. Esto se vio subrayado, entre otras cosas, por la identificación de varios genes asociados al vitíligo. Existe un cluster familiar en el 10-30% de los casos [5].

La hipótesis autoinmune sigue siendo la más popular y está respaldada por la asociación con otras enfermedades autoinmunes. Las células CD8+ citotóxicas y los anticuerpos séricos dirigidos contra antígenos melanocitarios específicos, las citocinas proinflamatorias y la defensa inmunitaria inespecífica participan en la desaparición de los melanocitos [1,5].

Otra teoría implica una adaptación defectuosa de los melanocitos (y queratinocitos) al estrés oxidativo, lo que conduce a procesos autocitotóxicos. Los factores ambientales prooxidantes (por ejemplo, la radiación [incluidos los rayos UV]), los agentes químicos (diversos fenoles) conducen a una probable liberación mitocondrial de una especie reactiva del oxígeno (ROS). Esto induce un envejecimiento celular prematuro con apoptosis. Además, la exposición a los fenoles provoca un plegamiento defectuoso de las proteínas en el retículo endoplásmico. Esto conduce a una compleja reacción de adaptación celular (UPR), que también da lugar a la apoptosis. Ambos factores también provocan la liberación de diversas citoquinas proinflamatorias, lo que induce una respuesta inmunitaria [1].

Además, se supone que una adhesión celular alterada entre melanocitos y queratinocitos y cambios estructurales en los melanocitos pueden explicar la predilección del vitíligo por la piel sometida a estrés mecánico, así como el desencadenamiento del fenómeno de Köbner [5].

También es interesante la presencia de un denominado resevoir de melanocitos en la vaina de la raíz del pelo. En la fase anágena, las células madre melanocíticas tienen un relativo privilegio inmunológico en la región de la protuberancia y, por tanto, no son reconocidas por una respuesta autoinmune citotóxica. Esto podría explicar por qué el pelo de las zonas con vitíligo suele permanecer pigmentado o por qué la repigmentación suele comenzar en los folículos pilosos [5].

La teoría neuronal es especialmente relevante para el vitíligo segmentario. Se sospecha que ciertos neurotransmisores (por ejemplo, el neuropéptido Y) pueden provocar la destrucción de los melanocitos [5].

En el vitíligo segmentario, el mosaicismo cutáneo también se discute como causa, con cierto solapamiento clínico con enfermedades de mosaico cutáneo como la lentiginosis segmentaria y el nevus epidérmico [5].

Entre los posibles factores desencadenantes de la aparición o el empeoramiento del vitíligo se incluyen el estrés emocional, así como factores físicos en términos de fenómenos de Köbner (por ejemplo, quemaduras solares graves, influencias físicas, químicas o mecánicas) [5].

Los niños con múltiples halo nevos (Fig. 1) presentan un mayor riesgo de aparición de vitíligo, al igual que los pacientes sometidos a inmunoterapia por melanoma metastásico, por lo que se considera un signo de pronóstico favorable con respecto al melanoma [5].

División

En 2012, la Vitiligo Global Issues Consensus Conference (VGICC) [6] revisó la nomenclatura. En este contexto, se abandonó el término “vitíligo no segmentario” en favor del término genérico “vitíligo”. Otros subtipos de vitíligo son el vitíligo segmentario y el vitíligo no clasificado (tab. 1) . Básicamente, todas las formas pueden comenzar con un enfoque focal.

Clínica

El cuadro clínico se caracteriza por máculas despigmentadas, pequeñas o grandes, confluentes, nítidas y en parte policíclicas, limitadas y cóncavas hacia el exterior. El vitíligo (no segmentario) suele comenzar en pieles expuestas a los rayos UV o sometidas a estrés mecánico. La distribución es mayoritariamente bilateral y simétrica. Los lugares de predilección son la cara (región perioral y periorbitaria), el cuello, las manos y los pies, los codos y las rodillas, las axilas, la ingle, los pezones y la región genitoanal. En ocasiones, la despigmentación también puede ir precedida de prurito [3]. Dentro de las zonas con vitíligo, también puede haber una decoloración blanca del pelo (por ejemplo, poliosis de las pestañas). Además, en ocasiones se ven afectadas las membranas mucosas (especialmente los labios y la mucosa oral) [5].

En aproximadamente el 40% de los pacientes, el vitíligo se desencadena por estímulos físicos (por ejemplo, quemaduras solares, inflamaciones y heridas), el llamado fenómeno de Köbner (Fig. 3) [5].

En el vitíligo, existe una mayor predisposición al desarrollo de otras enfermedades autoinmunes en el 15-25% de los casos, siendo la más común la tireopatía autoinmune (de las cuales la enfermedad de Hashimoto en el 88% y la enfermedad de Graves en el 12%) [5]. Otras enfermedades autoinmunes que no siempre son significativamente más frecuentes son la gastritis autoinmune, la psoriasis, la artritis reumatoide, la enfermedad inflamatoria intestinal, la anemia perniciosa, la enfermedad de Addison, la alopecia areata, el lupus eritematoso, la diabetes tipo I, la esclerosis múltiple, el eccema atópico y el síndrome de endocrinopatía poliglandular autoinmune [5]. El vitíligo segmentario no suele estar asociado a enfermedades autoinmunes [8].

Además, la enfermedad se asocia a un empeoramiento de la calidad de vida, depresión, encanecimiento prematuro, halo de nevos, trastornos subclínicos de la audición (posiblemente alteración de los melanocitos de la estría vascular de la cóclea). Alteración de los melanocitos de la estría vascular de la cóclea), síntomas oftalmológicos (ceguera nocturna, fotofobia), síndrome de Vogt-Koynagi-Harada (vitíligo con meningoencefalitis, síntomas neurológicos, uveítis, disacusia) y el raro síndrome de Alezzandrini (vitíligo unilateral asimétrico de la cara con poliosis, degeneración retiniana y sordera). [2,5].

Según un estudio reciente [9] de más de 10.000 pacientes con vitíligo, no parece existir un mayor riesgo de cáncer de piel melanocítico y no melanocítico.

Diagnóstico

Además de la anamnesis general, es útil la encuesta sobre el deterioro de la calidad de vida. Esto puede cuantificarse, por ejemplo, mediante el Índice de calidad de vida en dermatología (DLQI) [10].

La extensión de la infestación puede estimarse en el marco del examen de todo el cuerpo (incluidas las mucosas). Bajo la luz de Wood, a menudo pueden delimitarse mejor los focos de vitíligo [5]. Para evaluar la expresión o la actividad pueden utilizarse sistemas de puntuación como el índice de puntuación del área de vitíligo (VASI) o la evaluación del Grupo de Trabajo Europeo sobre el Vitíligo (VETFa) [11]. Sin embargo, éstos no son muy prácticos en la práctica clínica, por lo que puede utilizarse un VETFa modificado (determinación de la BSA [“Body Surface Area”]) para estimar la gravedad (Tab. 2) [10]. Se aplica la regla del nueve (véase el gráfico), según la cual la palma de la mano (incluidos los dedos) de un paciente cubre aproximadamente el 1% de la superficie corporal. Cabe señalar que determinadas zonas del cuerpo (cara, manos, mamas y genitales) suelen asociarse a una mayor angustia. Las categorías “progresiva”, “estable” (>6 meses) y “regresiva” pueden utilizarse de forma simplificada para evaluar la actividad [11].

El signo clínico de actividad de las lesiones de vitíligo es un borde convexo, a veces con un aspecto ligeramente inflamatorio y picor [2]. La regeneración espontánea o inducida por la terapia de los focos de vitíligo puede detectarse por una repigmentación (peri)folicular y en forma de confeti, así como por sus bordes a menudo difuminados (Fig. 4 ) [5].

La determinación de la función tiroidea y los autoanticuerpos correspondientes (TSH, anti-TPO y anticuerpos antitiroglobulina) se recomiendan como diagnósticos básicos de laboratorio. Otros autoanticuerpos pueden ser útiles junto con los antecedentes personales y familiares y en función de los parámetros patológicos de laboratorio. En caso de autoanticuerpos tiroideos positivos, también puede evaluarse una consulta endocrinológica con la pregunta de un síndrome de endocrinopatía poliglandular autoinmune [12].

No debe realizarse una biopsia de forma rutinaria, pero puede hacerse especialmente si se sospecha de una forma focal de vitíligo. Desde el punto de vista histológico, a menudo no hay melanocitos o sólo hay melanocitos aislados, mientras que los melanocitos foliculares se encuentran en la zona marginal. Suele encontrarse un infiltrado linfocítico en la periferia de los focos activos [2].

Diagnósticos diferenciales

Otras enfermedades que provocan hipo y despigmentación pueden enmascarar el vitíligo y deben excluirse (Tab. 3). Esto se aplica en particular al diagnóstico de las formas focales de vitíligo [1].

Terapia

La terapia debe adaptarse al sufrimiento individual del paciente, ya que en la actualidad no es posible una repigmentación curativa y permanente [10]. Sin embargo, a menudo puede lograrse un éxito parcial satisfactorio, esperándose los mejores resultados en la cara, seguida del tronco y las extremidades [2]. Los acras suelen mostrar sólo una ligera respuesta al tratamiento. Los objetivos de la terapia son detener el proceso de la enfermedad, conseguir un aspecto cosméticamente impecable de la piel y reducir el sufrimiento psicológico. Es aconsejable adaptar el tratamiento a la extensión, duración y actividad del vitíligo. Recientemente, una revisión [10] describió la terapia escalonada para la terapia inicial que se muestra en la Tabla 4. Las recidivas suelen tratarse como en la segunda o tercera fase. Dado que la respuesta del vitíligo segmentario a los tratamientos tópicos suele ser bastante pobre, se recomienda proceder según la segunda etapa.

Medidas generales [12]: En general, hay que mencionar la evitación de estímulos físicos, las medidas de protección solar (reducción del contraste), el camuflaje, el maquillaje permanente, los productos autobronceadores y, debido al sufrimiento a menudo grande, en ocasiones también relacionado con la cultura, la atención psicológica conjunta.

Corticosteroides tópicos (TCS) [10,12]: En la zona de los párpados o en la cara, pueden utilizarse TCS de las clases de sustancias activas I-II (por ejemplo, hidrocortisona, prednicarbato) durante tres a un máximo de seis semanas. Para el vitíligo extrafacial, se recomienda el uso 1 vez al día de TCS potentes de las clases farmacológicas III-IV (por ejemplo, fuorato de mometasona, propionato de clobetasol) durante un máximo de tres meses o como terapia a intervalos (1 vez al día durante 15 días/mes) durante un máximo de seis meses. Observe los efectos secundarios cutáneos locales como atrofia cutánea, telangiectasia, hipertricosis, lesiones acneiformes y estrías.

Inhibidores tópicos de la calcineurina (ITC) [10]: Las lesiones de vitíligo en la cara, en particular, pueden tratarse eficazmente con ITC (tacrolimus, pimecrolimus) con menos efectos secundarios. Las lesiones extrafaciales suelen responder peor a la ITC. La aplicación, que es una indicación fuera de etiqueta, debe ser dos veces al día durante seis meses, además puede recomendarse una exposición solar suave. En caso de mejoría, el preparado debe utilizarse durante un periodo de tiempo más largo (por ejemplo, >1 año). Los efectos secundarios comunes pueden incluir ardor, picor y enrojecimiento.

Terapias UV [2,7,10,12]: El tratamiento corporal completo o parcial con UVB de banda estrecha (NB-UVB, 311 nm) es el tratamiento de elección para el vitíligo activo o extenso, ya que parece ser más eficaz que otras terapias UV. Tiene un efecto inmunosupresor, así como un efecto directo sobre la proliferación de melanocitos. Principalmente, la exposición puede realizarse de dos a tres veces por semana durante 3-6 meses. Si tiene éxito (>25% de repigmentación), el tratamiento puede llevarse a cabo mientras aparezca una repigmentación progresiva o durante un máximo de 1-2 años (para pieles de tipo I-III máx. 200 sesiones de terapia). La terapia local acompañante con TCS o TCI puede tener lugar en los días sin radiación (fig. 4). Los efectos secundarios suelen limitarse a un eritema dependiente de la dosis. No se ha descrito un riesgo potencial de cáncer de piel no melanocítico con el tratamiento UVB de banda estrecha, pero no puede descartarse con absoluta certeza. El tratamiento UV no se recomienda para los niños.

En el caso de focos de vitíligo localizados, existe la posibilidad de un tratamiento con láser excimer (UVB 308 nm), con el que también se han descrito buenos resultados, sobre todo en el caso del vitíligo segmentario. Otras terapias UV (por ejemplo, PUVA) son menos importantes en el tratamiento del vitíligo.

Esteroides sistémicos [10,12]: En casos de vitíligo extenso, progresión rápida y respuesta insuficiente a la terapia UV, puede considerarse la aplicación de una terapia de minipulsos de esteroides orales durante 3-6 meses (por ejemplo, dexametasona 4 mg p.o. en dos días consecutivos de la semana). Esto puede detener la actividad de la enfermedad, pero apenas cabe esperar una inducción de la repigmentación. Los efectos secundarios pueden incluir aumento de peso, trastornos del sueño, agitación, acné, irregularidades menstruales e hipertricosis. Al mismo tiempo o después, puede tener sentido realizar un tratamiento UVB de banda estrecha.

Terapias quirúrgicas [4,10,12,13]: El objetivo de las intervenciones quirúrgicas es sustituir los melanocitos de las zonas con vitíligo por los de piel autóloga normalmente pigmentada. Esta posibilidad puede evaluarse especialmente en el vitíligo segmentario (por ejemplo, en la leucotriquia debida a la falta de reservorio de melanocitos), así como en las formas circunscritas de vitíligo que han permanecido estables durante más de un año. Se conocen diferentes métodos, como la introducción de melanocitos o células madre de donantes mediante “injerto en sacabocados”, “micropunción”, vejigas de succión y a partir de cultivos in vitro. Las terapias quirúrgicas suelen combinarse con otro tratamiento (por ejemplo, la terapia UV).

Otras terapias o terapias experimentales [10,12]: Apenas existen estudios concluyentes sobre otras terapias tópicas (por ejemplo, prostaglandina E2 [Melanozytenwachstumsfaktor], melagenina [Extrakt der menschlichen Plazenta], fenilalanina tópica, L-dopa tópica, alquitrán, anacarcin forte, minoxidil tópico). Posiblemente su efecto se base en un aumento de la sensibilidad a la luz.

Los antioxidantes tópicos o sistémicos (por ejemplo, pseudocatalasa, vitamina C, vitamina E, coenzima Q10, ácido lipoico, polipodio leucotomos, catalasa/superóxido dismutasa, ginkgo biloba) se utilizan solos o en combinación, a menudo acompañados de terapia UV. Sin embargo, no existen pruebas claras de su eficacia y los estudios son limitados.

En combinación con el tratamiento UVB de banda estrecha, se investigó el análogo de la α-MSH afamelanotida, y el tratamiento combinado fue superior a la terapia UV sola.

En caso de contraindicación a la terapia de minipulsos de esteroides orales, puede evaluarse el metotrexato, que resultó igualmente eficaz en un estudio [14] dosis bajas de 10 mg p.o.. Otros fármacos inmunosupresores (por ejemplo, ciclofosfamida, ciclosporina, azatioprina) y biológicos (por ejemplo, bloqueadores del TNF-α) están menos estudiados y su uso no se recomienda en la práctica. Los inhibidores orales de la quinasa Janus pueden ser una futura opción de tratamiento para el vitíligo; un reciente informe de un caso [15] informaba de una repigmentación significativa con el tratamiento con tofacitinib.

La indicación de un tratamiento despigmentante (derivados de la hidroquinona) de los focos residuales pigmentados sólo surge en el vitíligo universal y debe administrarse con mucha precaución.

Previsión

El curso del vitíligo es básicamente impredecible, pero existen algunos factores que empeoran el pronóstico. Esto incluye un inicio de la enfermedad a una edad temprana (infancia), una mayor duración de la enfermedad (>3-5 años) y una infestación extensa de la superficie cutánea (>30% BSA). La progresión o los síntomas concomitantes como el fenómeno de Köbner y la leucotriquia también se consideran factores pronósticos [10].

En aproximadamente el 20% de los casos, puede producirse una repigmentación parcial espontánea en el vitíligo [4]. Se han registrado tasas de repigmentación del 40-100% con el tratamiento UVB de banda estrecha, dependiendo de la localización de las lesiones [7]. Sin embargo, cabe esperar una recidiva en alrededor del 30-40% de los casos en el plazo de un año [10].

Profilaxis

Los inhibidores tópicos de la calcineurina pueden utilizarse para la profilaxis de las recaídas tras la repigmentación. Un estudio reciente [16] ha confirmado la eficacia del uso dos veces por semana de tacrolimus al 0,1%.

Mensajes para llevarse a casa

El vitíligo es un patrón de enfermedad multifactorial y poligenético que provoca una despigmentación circunscrita debida a la destrucción de los melanocitos.
En el caso del vitíligo (no segmentario), se supone que la causa etiológica primaria es una patogenia autoinmune en combinación con una inadaptación de los melanocitos al estrés oxidativo con una predisposición genética. En la variante segmentaria parecen intervenir una causa neuronal y un mosaico genético.
Si hay una tendencia aumentada a las enfermedades autoinmunes, debe excluirse una tireopatía correspondiente mediante pruebas de laboratorio.
La terapia debe adaptarse al sufrimiento individual y adecuarse a la etapa. La eficacia de la monoterapia suele limitarse a la cara, por lo que el tratamiento con UVB de banda estrecha suele ser necesario adicionalmente en otras localizaciones.
Dado que la recidiva es frecuente tras una repigmentación satisfactoria, pueden utilizarse profilácticamente inhibidores tópicos de la calcineurina.

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